Лечение бактериального хронического простатита

Источник — https://umedp.ru/articles/aktualnye_voprosy_etiologii_epidemiologii_i_lecheniya_ostrogo_i_khronicheskogo_bakterialnogo_prostat.html

Актуальные вопросы этиологии, эпидемиологии и лечения острого и хронического бактериального простатита – новые данные на 2013 год

В обзоре анализируются результаты новейших зарубежных и отечественных клинических исследований (2010–2012), касающихся проблем бактериального простатита.

Приводятся данные о возбудителях и особенностях клинического течения заболевания, эффективности антимикробных и небактериальных препаратов в терапии простатита.

Изложены ключевые положения современных клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов по антибактериальной терапии простатита, базирующихся на исследованиях, проведенных до 2010 г. включительно.

Даны рекомендуемые схемы лечения при остром бактериальном простатите, хроническом бактериальном простатите и воспалительном синдроме хронической тазовой боли.

Таблица 1. Наиболее часто выявляемые возбудители простатита*

Таблица 2. Сравнительная характеристика антибактериальных препаратов, используемых для лечения хронического бактериального простатита

Таблица 3. Природная чувствительность бактерий к ципрофлоксацину и левофлоксацину*

Простатит – заболевание, которое характеризуется наличием клинических и/или лабораторных симптомов воспаления/инфекции предстательной железы, – является одним из наиболее частых урологических заболеваний у мужчин репродуктивного возраста. По различным данным, хроническим простатитом страдают от 8 до 35% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Установлено также, что у мужчин хронический бактериальный простатит в большинстве случаев является причиной рецидивирующих инфекций мочевых путей. Понятие «простатит» в настоящее время включает острый или хронический бактериальный простатит, а также синдром хронической тазовой боли, при котором современные методы диагностики не способны выявить инфекционного агента.

Патогенез простатита

Основные возбудители простатита представлены в таблице 1 [1]. По обобщенным данным, доля острого и хронического бактериального простатита, вызываемого «основными» возбудителями, составляет 5–10% от всех случаев диагностики простатита. Роль так называемых атипических микроорганизмов (хламидий, уреаплазм, микоплазм) в возникновении простатита на сегодняшний день не считается доказанной. Современное состояние микробиологии пока не позволяет установить границу между нахождением данных микроорганизмов в уретре и инфицированием ими простаты.

У больных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) этиологическими возбудителями могут также быть дрожжевые грибы (Candida spp.), микобактерии туберкулеза и такие редкие микроорганизмы, как Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis и Histoplasma capsulatum. До появления антибиотиков большую роль в возникновении бактериального простатита, а в особенности абсцедирующей его формы, играли гонококки (Neisseria gonorrhoeae).

Считается, что бактериальный простатит (острый и хронический) в большинстве случаев вызывается бактериями семейства Enterobacteriaceae, в частности кишечной палочкой (E. coli).

Интересное исследование, проливающее свет на патогенез развития хронического простатита, было опубликовано американскими исследователями в 2011 г. [2]. Ученые выделили у больного хроническим простатитом штамм E. coli посредством мультиплексного анализа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), изучили его фенотип и гены – факторы вирулентности, а затем с использованием этого штамма исследовали молекулярный патогенез развития бактериального простатита на культуре клеток и на мышиной модели. Выделенный штамм кишечной палочки оказался атипичным CP1-штаммом, относящимся к группе В1 и отличающимся от большинства уропатогенных E. coli как филогенетически, так и по профилю факторов вирулентности. Другими словами, возбудителем хронического воспаления в простате у больного явился особенный с генетической точки зрения патоген. Чрезвычайно интересные данные были получены на этапе эксперимента на мышиной модели. Оказалось, что у мышей породы NOD после инфицирования данным штаммом кишечной палочки развивалось типичное хроническое бактериальное воспаление, при этом поведенческие реакции, характерные для синдрома хронической тазовой боли, сохранялись и после эрадикации возбудителя. В то же время у крыс другой породы (C57BL/6J) поведенческие реакции синдрома хронической тазовой боли после эрадикации возбудителя исчезали. Проанализировав результаты исследования, ученые пришли к следующим выводам: во-первых, хронический бактериальный простатит (в отличие от острого) вызывается атипичным штаммом E. coli, а во-вторых, бактериальная инфекция способна инициировать «абактериальный» синдром хронической тазовой боли у генетически предрасположенных млекопитающих.

В исследовании J.N. Krieger и соавт. [3] была изучена E. coli, вызвавшая острый простатит у ранее не страдавших данным заболеванием молодых мужчин (n = 18). Анализ генов – факторов вирулентности E. coli производился посредством ПЦР-анализа, филогенетическая группировка проводилась по результатам триплексной ПЦР. Кроме того, изучался профиль резистентности каждого микроорганизма. Из 18 выделенных штаммов 13 относилось к филогенетической группе В2, 5 штаммов – к группе D. Исследователи отметили, что выявленные возбудители первичного острого простатита были преимущественно представлены экстраинтестинальной патогенной E. coli (ExPEC) с высокой концентрацией генов – факторов вирулентности (hly, cdt1, clb, pap, sfa/foc, fyuA, iroN, kpsMT(II), traT). Более того, в группе штаммов В2 был обнаружен как минимум один токсин с канцерогенным потенциалом (в частности, колибактин, цитотоксический некротизирующий фактор и др.). Это может косвенно свидетельствовать о повышенном риске развития рака простаты у пациентов, инфицированных этим штаммом E. coli. В то же время все выявленные штаммы были чувствительны к стандартным антибактериальным препаратам.

V. Nagi и D. Kubej [4] в 2012 г. опубликовали результаты клинического исследования современного спектра и чувствительности возбудителей острого бактериального простатита к противомикробным препаратам (n = 192). По представленным данным, основным возбудителем острого простатита была E. coli – она выявлена у 53,7% больных, за ней по частоте следовали Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella spp. У 8,3% пациентов было выявлено 2 уропатогена, а у 33,8% больных бактериальное исследование вообще не выявило возбудителя. Кроме того, в 7,3% случаев острый простатит прогрессировал и приводил к развитию уросепсиса.

T. Cai и соавт. [5] на базе одной итальянской клиники за период с января 1997 по декабрь 2008 г. провели крупное эпидемиологическое исследование (n = 6222). Ученые изучили спектр возбудителей хронического бактериального простатита, который существенно отличался от спектра возбудителей острого бактериального простатита, представленного в исследовании V. Nagi и D. Kubej [4]. Так, наиболее часто встречающимися (74%) возбудителями хронического простатита были грамположительные бактерии, в частности Enterococcus faecalis, а грамотрицательные бактерии выявлялись лишь в 26% случаев. Авторы также отметили, что при сравнении периодов 1997–1999 гг. и 2006–2008 гг. в структуре возбудителей увеличилась доля Enterococcus faecalis и снизилась доля E. coli, что сопровождалось снижением чувствительности уропатогенов к ципрофлоксацину при сохраняющейся чувствительности к левофлоксацину.

Клиническая картина простатита

За последние годы также был проведен ряд исследований, посвященных клиническим особенностям течения и эффективности антимикробной терапии бактериального простатита.

W.P. Zhao и соавт. [6] оценили эффективность антибактериального лечения хронического бактериального простатита в зависимости от наличия или отсутствия камней в предстательной железе. Всего в исследовании принял участие 101 пациент. В 1-ю группу включались пациенты (n = 39), у которых при УЗИ в простате были выявлены кальцинаты, во 2-ю группу (n = 62) – больные, не имевшие камней в предстательной железе. Всем пациентам в течение 4 недель проводилась антибактериальная терапия с последующим периодом наблюдения от 3 до 8 месяцев. Интересно, что микробиологическая эффективность в группах сравнения сразу по окончании лечения не имела статистически значимых отличий (82,1% и 87,1% соответственно). Однако при оценке в конце периода наблюдения у больных 1-й группы микробиологическая эффективность составила 43,6%, а у больных 2-й группы – 72,6% (различия между группами были статистически значимыми). Эти результаты позволили авторам сделать вывод, что наличие камней в предстательной железе негативно влияет на эффективность антибактериальной терапии хронического бактериального простатита.

B.I. Yoon и соавт. [7] провели исследование с целью выявления факторов риска хронизации инфекции после перенесенного острого бактериального простатита (n = 480). Больные, перенесшие острый простатит, наблюдались в течение более 3 месяцев после лечения: проводилась регистрация исходов в хронический бактериальный простатит, эпидидимоорхит, хронический абактериальный воспалительный синдром хронической тазовой боли (категория IIIa), частота выявления пиурии, бактериурии. Авторы обнаружили, что риск хронизации инфекции повышен:

• у пациентов с сахарным диабетом;
• при наличии инвазивных манипуляций на мочевых путях в анамнезе;
• при невыполнении цистостомии и при дренировании мочевого пузыря постоянным уретральным катетером у пациентов с задержкой мочи, возникшей на фоне острого простатита.

Таким образом, анализируя результаты исследований, проведенных W.P. Zhao и соавт. [6] и B.I. Yoon и соавт. [7], можно сделать вывод, что снижению эффективности антибактериальной терапии хронического бактериального простатита и возникновению хронической урогенитальной инфекции после перенесенного острого простатита способствует ряд факторов, повышающих риск развития осложненных инфекций мочеполовых органов [1].

Эффективность современных антибиотиков в терапии простатита

Во многих исследованиях последних 2–3 лет изучалась эффективность современной антибактериальной терапии простатита. F. Wagenlehner и соавт. [8] оценивали эффективность применения левофлоксацина для лечения больных хроническим бактериальным простатитом (n = 243). В качестве возбудителя простатита у 62,9% пациентов была диагностирована E. coli. Левофлоксацин назначался в стандартной дозировке 500 мг 1 р/сут в течение 4 недель. В конце терапии клиническое излечение или улучшение было отмечено у 93,5% пациентов, в то время как микробиологическая эффективность составила 94,9%. Авторы сделали вывод о высокой эффективности терапии левофлоксацином у больных хроническим бактериальным простатитом.

Интересны данные сравнения эффективности и безопасности различных дозировок левофлоксацина при варьирующей продолжительности курса лечения, опубликованные в 2010 г. М. Paglia и соавт. [9]. Пациенты с хроническим бактериальным простатитом (n = 241) были разделены на 3 группы: в 1-й группе больные получали левофлоксацин по 750 мг 1 р/сут в течение 2 недель, во 2-й группе – левофлоксацин по 750 мг 1 р/сут в течение 3 недель, а в 3-й – левофлоксацин по 500 мг 1 р/сут в течение 4 недель. Клиническая эффективность сразу после окончания лечения в группах не различалась (63%, 64,9% и 69,3% соответственно). Однако уже через 3 месяца между группами появились статистически значимые отличия (44,1%, 35,3% и 54,3% соответственно), которые стали еще более выраженными через 6 месяцев после окончания терапии (28,4%, 28,4% и 44,9% соответственно). Кроме того, доля пациентов, не завершивших исследование по причине развития нежелательных явлений, была выше в группе, принимавшей левофлоксацин в дозе 750 мг/сут в течение 2 или 3 недель (по сравнению с группой, принимавшей препарат в дозе 500 мг/сут в течение 4 недель). Таким образом, наиболее эффективным и безопасным режимом терапии при хроническом бактериальном простатите является прием левофлоксацина по 500 мг/сут в течение 4 недель.

Z.C. Zhang и соавт. [10] провели сравнительную оценку эффективности левофлоксацина и ципрофлоксацина в лечении хронического бактериального простатита у 408 пациентов в рамках открытого рандомизированного многоцентрового исследования. Ученые обнаружили, что как микробиологическая (86% по сравнению с 60%), так и клиническая (93,3% по сравнению с 71,8%) эффективность левофлоксацина выше аналогичных показателей для ципрофлоксацина. Объяснить столь значительные различия в эффективности препаратов одной группы можно более широким спектром активности левофлоксацина. Как известно [11], к нему, в отличие от ципрофлоксацина, достаточно высока природная чувствительность грамположительных (например, Enterococcus faecalis) и атипических микроорганизмов (например, микоплазм). Интересно, что в опубликованном ранее (2003) рандомизированном, двойном слепом многоцентровом исследовании (n = 377) W. Bundrick и соавт. [12] не обнаружили статистически значимых различий между левофлоксацином и ципрофлоксацином как по микробиологической (75% и 76,8% соответственно) и клинической (75% и 72,8% соответственно) эффективности, так и по частоте рецидивов через 6 месяцев. Различия в результатах этих двух крупных сравнительных исследований могут объясняться как дизайном (одно исследование – открытое, второе – двойное слепое), так и изменившимися за последние 10 лет спектром и чувствительностью уропатогенов (мы уже приводили подтверждающие этот факт данные исследования [5]). Учитывая имеющиеся противоречия, нами запланировано проведение в 2013–2014 гг. сравнительного исследования эффективности левофлоксацина и ципрофлоксацина у больных бактериальным простатитом. В рамках данного исследования мы предполагаем не только сравнить клиническую и микробиологическую эффективность сразу после проведенного курса терапии, но и частоту рецидивов в группах через 6 и 12 месяцев терапии.

Заслуживающие внимания данные были получены G.D. Qin и соавт. [13], исследовавшими в эксперименте на животных, влияет ли на фармакокинетику левофлоксацина одновременный прием тамсулозина. Крысы с острым бактериальным простатитом (n = 96) были разделены на 2 группы: 1-я группа получала левофлоксацин с тамсулозином, 2-я – левофлоксацин с плацебо. Оценка концентрации левофлоксацина в различных тканях производилась через 0,125, 0,25, 0,5, 1, 2, 4, 8, 12 часов после введения препаратов. Интересно, что в плазме, печени и почках концентрация левофлоксацина между группами не отличалась, в то время как в простате тамсулозин повышал Cmax и Т½ левофлоксацина, а также снижал клиренс последнего. Полученные результаты стали свидетельством синергического фармакокинетического действия тамсулозина и левофлоксацина.

Следует подчеркнуть тот факт, что клинически наличие синергизма антимикробных препаратов и альфа-1-адреноблокаторов было отмечено и в авторитетном систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном T. Anothaisintawee и соавт. в JAMA в 2011 г. [14]. Авторы провели поиск исследований, посвященных лечению хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли, в базах данных Medline (c 1949 по 2010 г.) и EMBASE (c 1974 по 2010 г.). Отвечающими требованиям метаанализа были признаны 23 из 262 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований (включая исследования с фитотерапией, глюкозаминогликанами, финастеридом и нейромодуляторами). По сравнению с плацебо статистически значимое уменьшение степени выраженности симптомов простатита было установлено только при лечении альфа-адреноблокаторами (в среднем на 1,7 балла), антибиотиками (в среднем на 9,8 балла) и комбинацией альфа-1-адреноблокатора и антибиотика (в среднем на 13,8 балла). Таким образом, максимальной клинической эффективностью у больных простатитом, по результатам представленного метаанализа, обладала комбинация антибиотика с альфа-1-адреноблокатором. Другие группы препаратов пока не показали статистически значимых отличий в эффективности по сравнению с плацебо, и подобная комбинированная терапия требует дальнейшего изучения.

Небактериальные средства в терапии простатита

К сожалению, резистентность уропатогенов к широко используемым антибактериальным средствам постоянно растет. В то же время в ближайшей перспективе не ожидается появления новых групп антибиотиков, эффективных в отношении основных возбудителей простатита – грамотрицательных бактерий. К тому же общеизвестно, что только некоторые антимикробные препараты способны проникать в предстательную железу. Все это определяет актуальность поиска других средств и подходов для лечения и профилактики бактериального простатита. В последние годы было опубликовано несколько интересных экспериментальных и клинических исследований.

M. Inci и соавт. [15] изучили противовоспалительную и антиоксидантную активность тимохинона на модели острого бактериального простатита у крыс (n = 42). Тимохинон и его производные представляют собой группу дифенолов, содержащихся в эфирных маслах черного тмина. Крысы были разделены на 3 группы: в группе 1 производилось только инфицирование уропатогеном, в группе 2 – инфицирование и лечение тимохиноном, группа 3 (контрольная) получала плацебо. В результате исследования авторами был продемонстрирован защитный эффект тимохинона в ткани простаты за счет его антиоксидантных свойств, что проявлялось в повышении активности глутатионпероксидазы, снижении активности каталазы и супероксиддисмутазы.

S.H. Kim и соавт. [16] в 2012 г. опубликовали результаты исследования профилактического действия гинсеноидов (производных женьшеня) при хроническом бактериальном простатите. Гинсеноиды, или панаксозиды, – класс стероидных гликозидов и тритерпеновых сапонинов, содержащихся исключительно в женьшене. Исследователи сформировали и изучили 4 группы крыс породы Wistar: 1-я группа – контрольная (плацебо), 2-я – группа лечения ципрофлоксацином, 3-я – лечения гинсеноидом и 4-я – лечения комбинацией «ципрофлоксацин + гинсеноид». После 4 недель терапии производилось инфицирование крыс E. coli. При последующем бактериальном исследовании подавление роста бактерий в сравнении с группой плацебо было отмечено во всех группах лечения (2–4-я). В группе монотерапии гинсеноидом при сравнении с группой плацебо было отмечено существенное снижение степени воспалительной инфильтрации и интерстициального фиброза. Максимально эти эффекты были выражены в группе комбинированной терапии «ципрофлоксацин + гинсеноид». Таким образом, исследователи смогли сделать вывод о наличии профилактического действия производных женьшеня при хроническом бактериальном простатите.

B.I. Yoon и соавт. [17] исследовали эффекты катехина и нанокатехина при хроническом бактериальном простатите у крыс. Катехины экстрагируются из чайного листа, а нанокатехины – это катехины, упакованные в пищевую добавку гидроксипропилметилцеллюлозу (E464) посредством нанотехнологий. Четыре группы крыс с хроническим бактериальным простатитом (n = 40) получали следующие варианты терапии: группа 1 – плацебо, группа 2 – ципрофлоксацин, группа 3 – кахетин, группа 4 – нанокахетин. При бактериальном исследовании в группах активного лечения (2–4-я) было зарегистрировано подавление роста бактерий, а затем гистологически отмечалось снижение воспалительной инфильтрации по сравнению с группой плацебо. Подавление роста бактерий и уменьшение воспалительной инфильтрации было более выражено в группе терапии нанокахетином по сравнению с группой лечения кахетином, что авторы объясняют более высокой биодоступностью нанопрепарата.

В другом исследовании H.W. Kim и соавт. [18] на крысах Wistar был изучен профилактический эффект селена при хроническом бактериальном простатите. Было также сформировано 4 группы крыс: 1-я – контрольная (плацебо), 2-я – группа ципрофлоксацина, 3-я – группа селена, 4-я – группа комбинированной терапии «ципрофлоксацин + селен». После 4 недель профилактического лечения все крысы инфицировались E. coli. В группах терапии селеном (3-я и 4-я) по данным бактериального исследования отмечалось подавление роста бактерий. При гистологическом исследовании наименьшая воспалительная инфильтрация имела место у крыс из группы комбинированной терапии ципрофлоксацином и селеном.

C.B. Lee и соавт. [19] предприняли попытку ответить на вопрос, обладает ли финастерид профилактическим действием при хроническом бактериальном простатите. Исследователи изучили 4 группы крыс (n = 48): 1-я – контрольная (плацебо), 2-я – группа лечения ципрофлоксацином, 3-я – лечения финастеридом, 4-я – лечения ципрофлоксацином в комбинации с финастеридом. После 4 недель терапии производилось инфицирование крыс E. coli, а затем проводилась оценка результатов бактериального и гистологического исследований. В результате было установлено, что финастерид по сравнению с плацебо вызывал статистически значимое подавление роста бактерий и снижение степени воспалительной инфильтрации. Эффект ингибирования инфекции в ткани был максимально выражен в группе терапии ципрофлоксацином в сочетании с финастеридом.

Эта же группа авторов в 2011 г. опубликовала результаты пилотного исследования [20], посвященного оценке профилактического действия экстракта E. coli и экстракта клюквенного сока при хроническом бактериальном простатите. Снова было выделено 4 группы крыс (n = 48): 1-я – контрольная (плацебо), 2-я – группа ципрофлоксацина, 3-я – экстракта E. coli и 4-я – экстракта клюквенного сока. После 3 недель терапии урогенитальный тракт крыс инфицировался E. coli с последующим сравнением групп еще через 1 неделю. Частота возникновения инфекции была значимо ниже в группе ципрофлоксацина, чем в группе плацебо. Во всех группах активного лечения (2–4-я) имело место подавление роста бактерий и снижение воспалительной инфильтрации. Интересно, что в 2008 г. в Германии, Австрии и Португалии было начато рандомизированное плацебоконтролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности коммерчески доступного экстракта E. coli – Уро-Ваксома – у больных хроническим простатитом (исследование продолжается). Результаты исследования пока ожидаются. В то же время Е.В. Кульчавеня и А.А. Бреусов в 2011 г. опубликовали результаты профилактического применения Уро-Ваксома у 23 больных хроническим бактериальным простатитом, прошедших перед этим курс антибактериальной терапии [21]. Исследователи установили, что после 1 курса терапии Уро-Ваксомом 6–12-месячный безрецидивный период наблюдается у 86,7% пациентов. В заключение можно сказать, что в настоящее время имеется ряд новых перспективных подходов к терапии и профилактике бактериального простатита. Однако эффективность и безопасность этих средств требует изучения в рамках проспективных, рандомизированных, предпочтительно плацебоконтролируемых клинических исследований.

Рекомендации Европейской ассоциации урологов по антибактериальной терапии простатита

Очевидно, что для рутинной клинической практики первостепенное значение имеют диагностические и лечебные подходы с доказанной высокой эффективностью и безопасностью. Такого рода стратегии лечения простатита изложены в ряде международных клинических рекомендаций, в частности, в рекомендациях Европейской ассоциации урологов по урологическим инфекциям [1].

Несомненно, что в лечении простатита большая роль отводится антибактериальным препаратам. Для достижения максимальной эффективности антибактериальной терапии при простатите необходимо выбирать препараты, отвечающие следующим условиям.

Во-первых, антибактериальные препараты должны быть высокоэффективными в отношении основных возбудителей простатита. Как отмечалось выше, наиболее частыми возбудителями простатита являются грамотрицательные бактерии: кишечная палочка (E. coli), клебсиелла (Klebsiella spp.), протей (Proteus spp.) и синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). У 80–90% больных бактериальным простатитом именно эти микроорганизмы являются возбудителями заболевания. Предпочтительно также, чтобы эмпирически назначаемый антибактериальный препарат имел достаточно высокую активность по отношению к энтерококку и к таким атипическим микроорганизмам, как хламидии и микоплазмы, хотя этиологическая роль последней группы возбудителей до настоящего времени не считается достаточно доказанной.

Во-вторых, антибиотики должны иметь хорошую биодоступность: проникать в предстательную железу и накапливаться в ней. Это существенно сужает выбор средств для терапии простатита, в особенности хронического. В связи с этим антибактериальная терапия при простатите обычно проводится длительно (обычно 4 недели, иногда до 8 недель) и высокими дозами препаратов. По данным фармакокинетических исследований, из имеющихся на сегодняшний день антибиотиков лучше всего проникают в ткань предстательной железы некоторые фторхинолоны и сульфаниламиды. Несколько хуже в предстательной железе накапливаются тетрациклины и макролиды. Следует подчеркнуть, что при остром простатите фармакокинетика препаратов в предстательной железе отличается от таковой при хроническом бактериальном простатите – помимо фторхинолонов отмечается хорошее накопление и высокая эффективность цефалоспоринов, аминогликозидов и карбапенемов.

В-третьих, существенное значение имеет наличие у антибиотика парентеральных и пероральных форм. У больных острым простатитом терапия всегда начинается парентеральными формами препаратов, которые после нормализации температуры и улучшения общего состояния больного должны замещаться пероральными формами, предпочтительно тех же препаратов.

В-четвертых, важна хорошая переносимость антибиотика при длительном применении. Учитывая, что при простатите минимальная продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 4 недели, а препарат назначается в высокой дозировке, крайне важно, чтобы он хорошо переносился.

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии простатита

Преимущества и недостатки антибактериальных препаратов различных групп, используемых для лечения больных хроническим бактериальным простатитом, представлены в таблице 2. На сегодняшний день оптимальными характеристиками для лечения больных как острым, так и хроническим простатитом обладают некоторые фторхинолоны с преимущественно почечным путем выведения, в частности левофлоксацин и ципрофлоксацин. При этом левофлоксацин в качестве препарата для эмпирической терапии имеет ряд преимуществ перед ципрофлоксацином, обладая несколько более широким спектром активности (табл. 3) [11], большей способностью накапливаться в ткани простаты [22] и лучшей переносимостью [23]. Кроме того, комплаентность терапии левофлоксацином выше, так как его следует принимать 1 р/сут, по сравнению с ципрофлоксацином, который принимают 2 р/сут. Из дженериков левофлоксацина, имеющихся на российском рынке, отдельного внимания заслуживает препарат Флексид®, производимый швейцарской компанией «Сандоз». Флексид® имеет полную био- и терапевтическую эквивалентность с оригинальным левофлоксацином (Таваником), что позволило FDA (Food and Drug Administration) внести его в 2011 г. в «Оранжевую книгу» (Orange Book идентифицирует препараты, одобренные FDA на основании их безопасности и эффективности) [24].

Напомним, что антибактериальная терапия назначается при остром бактериальном простатите (I категории); хроническом бактериальном простатите (II категории) и воспалительном синдроме хронической тазовой боли (IIIa категории).

При остром бактериальном простатите (категория I) показана парентеральная эмпирическая антибактериальная терапия в высоких дозах вплоть до стихания общих проявлений инфекции (в первую очередь исчезновения высокой лихорадки). Препаратами выбора для парентерального лечения являются фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин) и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазидим) в сочетании или без аминогликозида (гентамицина); цефалоспорины и аминогликозиды обладают синергизмом в отношении многих грамотрицательных бактерий. После получения результатов посева при необходимости производится коррекция антибактериальной терапии в зависимости от чувствительности микроорганизма. При выявлении возбудителя, чувствительного к эмпирически назначенному антибиотику, весь курс терапии должен проводиться одним и тем же препаратом. Смена препарата в ходе лечения, вопреки распространенному заблуждению, может приводить к повышению резистентности микроорганизмов. Пероральная терапия антибиотиком (обычно высокими дозами фторхинолонов) назначается после парентерального лечения и обычно продолжается до 4 (иногда 6) недель суммарно. Такая продолжительность курса антибактериальной терапии обусловлена тем, что в предстательной железе достижение концентраций, необходимых для эрадикации патогенных микроорганизмов, происходит медленно. Назначение более коротких курсов терапии сопряжено с повышенным риском рецидивирования простатита.

Стандартные схемы антибактериальной терапии при остром бактериальном простатите:

• левофлоксацин 500 мг 1 р/сут в/в (до исчезновения лихорадки), затем левофлоксацин 500 мг 1 р/сут per os до завершения 4−6-недельного курса;
• ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут в/в (до исчезновения лихорадки), затем ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут per os до завершения 4−6-недельного курса;
• цефтриаксон 500 мг 2 р/сут в/в + гентамицин в суточной дозе 3 мг/кг массы тела, разделенной на 2 введения в/в или в/м (до исчезновения лихорадки), затем фторхинолон per os (схему см. выше).

Одновременно с терапией антибиотиками необходима адекватная гидратация пациента в/в растворами и per os для достижения диуреза > 2 литров в сутки.

Учитывая, что при остром простатите часто возникает инфравезикальная обструкция, целесообразен мониторинг количества остаточной мочи. При обструктивных симптомах и объеме остаточной мочи менее 100 мл показано назначение альфа-1-адреноблокаторов (теразозина, доксазозина, альфузозина или тамсулозина). При большом объеме остаточной мочи или при развившейся острой задержке мочи оптимальным методом дренирования мочевого пузыря считается пункционная цистостомия. В международных клинических рекомендациях также отмечается, что допустимым методом дренирования при острой задержке мочеиспускания является разовая катетеризация или кратковременная (продолжительностью до 12 часов) установка уретрального катетера Фолея малого диаметра.

Абсцесс предстательной железы осложняет течение острого простатита в 2–18% случаев и сопряжен с уровнем смертности от 3 до 30%. Подозрение на абсцесс должно возникнуть, если выявляется очаг флюктуации в ходе пальцевого ректального исследования простаты или при неэффективности корректно проводимой в течение 48 часов антибактериальной терапии. Для подтверждения диагноза абсцесса показано трансректальное ультразвуковое исследование простаты. Основными методами оперативного лечения абсцесса простаты в настоящее время являются:

• чреспромежностное вскрытие абсцесса с установкой дренажа в полость открытым методом или под ультразвуковым наведением;
• трансректальная пункция абсцесса с установкой дренажа в полость под ультразвуковым наведением;
• трансректальная пункция абсцесса под ультразвуковым наведением с аспирацией содержимого;
• трансуретральная резекция или инцизия простаты.

При хроническом бактериальном простатите (категория II) показана пероральная терапия антибиотиками в высоких дозах. Препаратами выбора являются фторхинолоны: левофлоксацин (500 мг 1 р/сут per os 4 недели) или ципрофлоксацин (500 мг 2 р/сут per os 4 недели). Продолжительность стандартного курса пероральной терапии фторхинолонами составляет 4 и более недель. Необходимо подчеркнуть, что сокращение сроков антибактериальной терапии (менее 4 недель), даже при увеличении используемой дозы препарата, приводит к увеличению числа клинических рецидивов хронического простатита [9].

При выявлении микроорганизма, устойчивого к фторхинолонам, но чувствительного к триметоприм-сульфометоксазолу, показана терапия этим препаратом сроком до 3 месяцев в дозировке 960 мг 2 р/сут [25]. Однако следует учитывать достаточно высокую токсичность препарата, риск развития синдрома Стивенса – Джонсона, нарушений почечной и печеночной функции, которые должны регулярно мониторироваться при длительном применении триметоприм-сульфометоксазола.

В настоящее время нет рекомендаций к терапии в случае выявления микроорганизма, устойчивого как ко фторхинолонам, так и к триметоприм-сульфометоксазолу.

Антибактериальную терапию у больных хроническим простатитом II категории целесообразно комбинировать с назначением альфа-1-адреноблокаторов (теразозина, доксазозина, альфузозина или тамсулозина), уменьшающих степень выраженности расстройств мочеиспускания и способствующих более быстрому улучшению состояния пациентов.

Лечение больных с воспалительным синдромом хронической тазовой боли (абактериальный хронический простатит категории IIIa), так же как при хроническом бактериальном простатите, включает назначение антибиотиков (пероральных фторхинолонов – левофлоксацина или ципрофлоксацина) в тех же дозировках. Данная рекомендация основана на допущении, что у ряда больных возможности бактериологического исследования не позволяют выявить имеющегося возбудителя. Антибиотик назначается на 2 недели, после чего оценивается состояние больного. Если на фоне антибактериальной терапии имеет место уменьшение выраженности симптомов простатита, то прием антибактериального препарата необходимо продолжить до прохождения полного 4–6-недельного курса лечения. Помимо терапии антибиотиком для уменьшения дизурических явлений показано назначение альфа-1-адреноблокаторов.

Заключение

Лечение больных бактериальным простатитом остается комплексной проблемой. По нашему мнению, перспективными можно считать исследования характеристик возбудителей заболевания, особенностей их вирулентности и частных патофизиологических механизмов развития воспалительных изменений в предстательной железе. Кроме того, интересным также представляется изучение небактериальных средств профилактики и лечения бактериального простатита. Среди антибактериальных средств основной группой препаратов для лечения больных простатитом остаются фторхинолоны, в частности левофлоксацин и ципрофлоксацин. В дополнение к антимикробной терапии при простатите, как минимум для уменьшения степени выраженности дизурических явлений, целесообразно применение альфа-1-адреноблокаторов.

Источник — https://www.lvrach.ru/2003/07/4530478

ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ

Хронический простатит — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний — недостаточно изучен и плохо поддается лечению. Он поражает мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, т. е. наиболее способных к репродукции, нередко осложняетс

 

Хронический простатит — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний — недостаточно изучен и плохо поддается лечению. Он поражает мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, т. е. наиболее способных к репродукции, нередко осложняется нарушением копулятивной и генеративной функций. В последнее время простатит, в том числе в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты, все чаще выявляется у пожилых мужчин.

Сегодня хронический простатит рассматривается большинством специалистов как воспалительное заболевание инфекционного генеза (с возможным присоединением аутоиммунных нарушений), характеризующееся поражением как паренхиматозной, так и интерстициальной ткани предстательной железы (О. Б. Лоран, А. С. Сегал, 2002).

Основополагающим является положение о том, что «здоровая предстательная железа свободна от микроорганизмов» (A. Schaefer, 1999). Бытует мнение, что первичного инфекционного простатита не существует, а может иметь место только вторичный инфекционный простатит, развившийся вследствие ряда морфологических изменений или нарушений функции предстательной железы (В. Н. Ткачук соавт., 1989; В. Н. Крупин, 2000). Воспалительный процесс в предстательной железе в преобладающем большинстве случаев развивается в результате ее инфицирования гноеродной флорой, проникающей из уретры или заносимой гематогенным и лимфогенным путями. Микробный фактор играет значительную роль только в начальной стадии, в дальнейшем роль инфекции снижается, а ведущее место в патогенезе занимают развившиеся патологические изменения в тканях простаты. Нейротрофические расстройства, процессы аутоагрессии, застой и распад секрета поддерживают воспалительный процесс в железе в постинфекционной стадии заболевания. В настоящее время признают, что существует бактериальный и абактериальный простатит.

Распространенность отдельных категорий простатита, по данным литературы, составляет: острый бактериальный простатит — 5—10%, хронический бактериальный простатит — 6—10%; хронический абактериальный простатит — 80—90%, включая простатодинию — 20—30% (Н. Brunner et al., 1983; J. J. Rosette et al., 1993; M. Roberts et al., 1997).

Причиной развития хронического бактериального простатита чаще всего становятся грамотрицательные микробы: в первую очередь — Е. coli; далее следуют Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Грамположительные бактерии (Enterococci, Staphylococci, Streptococci и др.) встречаются редко. Иногда имеет место сочетание двух и более микроорганизмов.

Основным предрасполагающим фактором инфицирования предстательной железы является конгестия в малом тазу и предстательной железе. Конгестия может быть следствием инфицирования предстательной железы, и в этом случае она становится важным элементом патогенеза хронического простатита. К конгестии приводят застой секрета в предстательной железе и ее функциональная дизритмия, венозный застой в простатическом сплетении. Конгестия может не только служить причиной развития хронического простатита, но и провоцировать его рецидивы после лечения.

Наиболее вероятным путем инфицирования простаты является восходящий или урогенитальный, учитывая высокую частоту сочетания уретрита и простатита. Возможны также лимфогенный (из прямой кишки и уретры), гематогенный и связанный с эндоуретральными манипуляциями путь проникновения возбудителя. При хроническом простатите нарушается барьерная функция простаты (снижается содержание цинка и лизоцима). Страдают все звенья иммунитета: фагоцитарное, клеточное (снижение абсолютного и относительного показателей Т-лимфоцитов и их субпопуляции — Т-хелперов), гуморальное (нарастание содержания в секрете простаты антиген-специфических иммуноглобулинов — Ig A и Ig О). Обнаружено также повышение уровня интерлейкина — 1В в секрете простаты, что расценивается как дополнительный критерий диагностики хронического простатита (R. B. Alexander et al., 1997, 1998). В случае развития воспалительного процесса в предстательной железе она утрачивает свою защитную функцию, превращается в постоянно или длительно действующий очаг инфекции. Этим можно объяснить тот факт, что при хроническом простатите весьма часто наблюдаются осложнения в виде везикулита, эпидидимита, парапроктита и др. (Н. А. Лопаткин, 1998).

Разными авторами, в том числе отечественными, предложено несколько классификаций хронического простатита. Выгодно отличается своей конструктивностью классификация, предложенная О. Л. Тиктинским соавт. (1990).

I. По этиологическим факторам.

• Инфекционные простатиты:

бактериальные, вирусные, вызванные микоплазмами, кандидамикозные, гонорейные, трихомонозные, туберкулезные, смешанные.

• Застойные, или конгестивные, простатиты:

обусловленные застоем секрета предстательной железы и эякулята (дизритмия половой жизни, половая абстиненция, воздержание и др.), возникшие вследствие венозного застоя в органах таза и мошонки.

II. По патогенетическим факторам.

• Гематогенные простатиты:

при общих инфекционных заболеваниях, возникшие при инфицировании из очагов инфекции (у больных хроническими тонзиллитами, гайморитами, фронтитами, периодонтитами, пневмониями, холециститами и холангитами, гнойными заболеваниями кожи и др.).

• Простатиты, возникшие при инфицировании предстательной железы по соприкосновению:

уриногенным восходящим путем (у больных уретритами, со стриктурами уретры), уриногенным нисходящим путем (при воспалительно-гнойных заболеваниях почек), восходящим каналикулярным путем (при эпидидимитах, фуникулитах, деферентитах).

• Простатиты, возникшие при инфицировании лимфогенным путем при заболеваниях соседних органов (проктиты, тромбофлебит геморроидальных вен и др.).

В настоящее время за рубежом наиболее распространена классификация простатита, предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH, 1995).

• Категория I. Острый бактериальный простатит.
• Категория II. Хронический бактериальный простатит.
• Категория III. Хронический абактериальный простатит.
• Категория III А. Синдром воспалительной хронической тазовой боли.
• Категория III В. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния).
• Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит.

Знакомство с пациентом начинается обычно с выяснения его жалоб и истории заболевания. Однако больные хроническим простатитом нередко предъявляют много сопутствующих жалоб, что требует повышенного внимания врача к возможной дифференциальной диагностике. Спектр жалоб больного хроническим уретрогенным простатитом необычайно широк: от нарушений половой функции до нервно-психических расстройств. Достаточно часто такие больные годами обивают пороги поликлиник, жалуясь на «боли в спине», «утомляемость», «боли в области сердца» и т. д. Итогом таких хождений обычно становятся диагнозы «радикулит», «вегето-сосудистая дистония», «невроз» и т. д., в то время как об обследовании предстательной железы даже речи не заходит. При инфекционном хроническом простатите развитию заболевания чаще всего предшествуют бактериальный или гонорейный уретрит, при неинфекционном — геморрой, варикозное расширение вен нижних конечностей, варикоцеле, половые эксцессы. Тщательный опрос больного позволяет получить необходимые сведения о конституциональном и половом развитии, особенностях половой жизни, с определенной достоверностью предположить путь инфицирования предстательной железы или отметить этиопатогенетические факторы, способствующие возникновению и развитию заболевания. При грамотно построенной беседе с пациентом, как правило, выявляются некоторые, иногда очень незначительные нарушения в половой сфере. Таким образом, врачу необходимо задать пациенту хотя бы несколько вопросов, касающихся половой жизни, а больной же в свою очередь должен обратить внимание на самые незначительные нарушения в этой сфере.

Проявления хронического простатита удивительно многообразны. У каждого больного это заболевание может протекать по-своему, поэтому во всех случаях необходим индивидуальный подход к лечению. Распространенная практика лечения простатита по стандартным схемам зачастую позволяет облегчить течение болезни, но почти никогда не гарантирует излечения. Жалобы, предъявляемые пациентом, обычно весьма нехарактерны (зуд или жжение в уретре, ощущения давления, тяжести в области промежности, боль различной интенсивности в области промежности, прямой кишки и т. д.). Примерно четверть больных хроническим простатитом могут вообще не предъявлять никаких жалоб, и заболевание выявляется у них случайно при урологическом обследовании. Гораздо более характерны функциональные расстройства, которые можно разделить на три группы:

• со стороны мочевого аппарата (частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, частичная задержка мочи и т. д.);
• половой функции (боль в уретре и прямой кишке при эякуляции, слабая эрекция, преждевременная эякуляция, утрата оргазма и т. д.);
• нервной системы (невротические расстройства, обусловленные фиксацией внимания больных на своем состоянии).

Хроническое воспаление предстательной железы может продолжаться неопределенно долго, но течение хронического простатита не отличается монотонностью и одинаковой интенсивностью проявлений. Как правило, для этого заболевания характерны периодические обострения, сменяющиеся периодами относительного затишья.

Симулировать хронический простатит могут заболевания прямой кишки, вызывающие так называемый аногенитальный синдром-симптомокомплекс, синдром спастической миалгии тазового дна или нейровегетативную простатопатию. Большинство авторов под нейровегетативной простатопатией понимают поражение предстательной железы преимущественно функционального характера, обусловленное нарушением ее иннервации и гемодинамики, которое имеет сходную симптоматику при отсутствии признаков воспаления.

Подобного рода синдромы вегетативных расстройств хорошо известны в клинике внутренних болезней (кардиалгический синдром, синдром нарушения сердечного ритма, синдром нарушения ритма дыхания и др.).

Характерным для нейровегетативной дисфункции предстательной железы является длительное выделение мочи по каплям после мочеиспускания, что связано с атонией и нарушением иннервации железы, затрудняющими быстрое и полное закрытие просвета уретры. При исследовании вегетативно-висцеральной иннервации обнаруживают ее неустойчивость и повышенную возбудимость, которые проявляются чрезмерным изменением дермографизма, потливостью, повышенной возбудимостью сердечной деятельности.

Пальпация предстательной железы и исследование ее секрета сохраняют в диагностике хронического простатита первостепенное значение.

При простатите размер железы может незначительно варьировать, увеличиваясь при активации воспалительного процесса и уменьшаясь при его стихании и превалировании рубцово-склеротических изменений. Плотность консистенции также бывает различной: при очаговости процесса она неравномерная с участками западений, размягчений, уплотнений. Трансректальное пальцевое исследование сочетают со взятием секрета предстательной железы для анализа. При очаговом процессе, локализующемся обычно в одной из долей железы, практикуется раздельное получение секрета из каждой доли.

Из лабораторных методов диагностики «золотым стандартом» остается классический тест Е. М. Meares и Т. А. Stamey (1968): сбор первой и второй порций мочи, получение секрета простаты путем массажа и затем — третьей порции мочи. Микроскопические и бактериологические показатели позволяют установить наличие воспалительного процесса и его локализацию. Следует помнить, что отнюдь не каждый высеянный из секрета простаты или третьей порции мочи микроорганизм должен рассматриваться как этиологический фактор простатита, учитывая возможность контаминации материала микрофлорой уретры.

Установлен ряд физико-химических и биохимических изменений секрета простаты, способных служить дополнительными диагностическими критериями хронического простатита; к ним следует отнести: сдвиг рН секрета в щелочную сторону, понижение содержания кислой фосфатазы при обострении воспалительного процесса, а также повышение активности лизоцима и, в ряде случаев, ПСА. Весьма информативным в плане выявления и характеристики воспалительного процесса в простате является цитологическое исследование мазков секрета железы, в том числе люминесцентно-цитологическое. Сохраняет свою диагностическую ценность тест кристаллизации секрета. У здоровых мужчин такая кристаллизация формирует характерный рисунок в виде листа папоротника. При нарушении агрегационных свойств секрета, что чаще всего наблюдается при изменении андрогенного гормонального фона у больных хроническим простатитом, этот рисунок нарушается. Если увеличение числа лейкоцитов в секрете с большой вероятностью говорит о ее воспалении, то их нормальные показатели при имеющейся клинической картине еще не свидетельствуют об отсутствии простатита. Хорошо известны алиментарные провокации острой пищей или слабыми алкогольными напитками, иногда применяемые при гонорейном или трихомонадном простатите, а также провокационные тесты с преднизолоном или пирогеналом, которые при парентеральном введении способны активизировать вялотекущие воспалительные процессы и тем самым способствовать их объективному выявлению. Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики, позволяет рано обнаруживать признаки инфравезикальной обструкции, а также осуществлять динамический контроль за больным в процессе диспансерного наблюдения. Пункционная биопсия предстательной железы остается, в основном, методом дифференциальной диагностики хронического простатита, рака предстательной железы и ее доброкачественной гиперплазии.

Таким образом, диагностика хронического простатита базируется на анализе жалоб и анамнеза заболевания, данных ректального исследования предстательной железы, анализе секрета и мочи с их посевом и определением чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам. Остальные методы применяют дополнительно, для уточнения характера возникших осложнений, что имеет большое значение при разработке тактики лечения.

Оно, в свою очередь, должно быть комплексным, в связи с чем как от лечащего врача, так и от больного требуется значительное терпение. Известно, что у части пациентов лечение оказывается малоэффективным. Причинами могут стать смена возбудителя, неустранимые этиопатогенетические моменты, аутоагрессия, нарушения больным режима лечения.

Традиционные методы лечения хронического простатита:

• антибиотикотерапия;
• массаж предстательной железы;
• фитотерапия;
• тепловая микроволновая терапия;
• физиотерапия;
• хирургическое лечение.

Современные методы лечения хронического простатита:

• цинк;
• аллопуринол, колхицин;
• нестероидные противовоспалительнные препараты (ибупрофен, нимесулид);
• биофлавоноиды (кверцетин);
• ингибиторы цитокинов (а-MSH, il-1 Ra, THF);
• α-блокаторы;
• ингибиторы 5-α — редуктазы;
• циклоспорин А.

Ряд факторов и обстоятельств должны учитываться при планировании антибактериальной терапии (АБТ) простатита: характер высеянной микрофлоры; чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам; спектр действия, побочные эффекты и фармакокинетика антибактериальных препаратов; предшествующая АБТ; сроки начала и длительность АБТ; дозы и комбинация антибактериальных препаратов; путь введения антибактериального препарата; необходимость сочетания АБТ с другими методами лечения. Необходимо учитывать не только чувствительность данного возбудителя к определенному антибактериальному препарату, но и способность препарата накапливаться в предстательной железе. Антибактериальный препарат для прохождения через мембраны железы должен быть жирорастворимым, обладать нестойкой связью с белками, свойствами макролидов.

Этим условиям соответствуют наиболее широко применяемые макролиды — эритромицин, олеандомицин, а также тетрациклин. Доказана эффективность при инфекционных заболеваниях предстательной железы метациклина (рондомицина), мономицина, канамицина, гентамицина, ампициллина, ампиокса в сочетании с сульфаниламидами (триметопримом, бактримом, бисептолом), нитрофуранами, нитроксолином, 5-НОК и т. д. При трихомонадном уретрите, который часто осложняется трихомонадным простатитом, применяют производные нитрофурана, метронидазол, нитазол, трихомонацид, лютенурин, октилин, фасижин, тинидазол.

Неудачи в АБТ хронического простатита могут быть следствием недостаточной продолжительности курса, низкой концентрации антибактериального препарата и (или) формирования в просвете ацинусов и протоков простаты микроколоний бактерий, покрытых экстрацеллюлярной полисахаридной оболочкой (М. Falagas, 1995). С целью терапии хронического простатита используются как традиционные (пероральный, парентеральный), так и нестандартные (интрапростатический, эндолимфатический, лимфотропный) пути введения противомикробных препаратов.

Весьма сложно определить необходимую длительность АБТ при хроническом простатите:

• антибиотикотерапия оправдана при наличии клинических и иммунологических признаков инфекции;
• нельзя проводить антибиотикотерапию при отсутствии эффекта более двух недель;
• если есть ответ на терапию антибиотиками, то лечение должно быть продолжено по той же схеме, что и при бактериальном простатите.

АБТ является ведущим звеном комплексного лечения бактериальных простатитов, она может также включать санацию уретры; использование средств, улучшающих микроциркуляцию и дренаж ацинусов; препаратов, повышающих неспецифическую реактивность организма, иммуномодуляторов, ферментных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, физиотерапию, применение симптоматических средств (И. И. Деревянко, 1997; Н. А. Лопаткин, А. А. Камалов, В. В. Евдокимов, 1997; С. Б. Петров, П. А. Бабкин, 1999; В. Н. Крупин, 2000). В отечественной литературе многократно подчеркивалась эффективность использования ферментных препаратов при хроническом простатите, в последнее время много внимания уделяется применению препарата вобэнзим (А. Р. Гуськов, 1998).

Массаж предстательной железы по-прежнему является одним из активных способов воздействия на нее, важнейшим методом улучшения крово- и лимфообращения и устранения застойных явлений в железе, восстановления дренирования простатических желез по их выводным протокам. Массаж противопоказан при остром воспалительном процессе в предстательной железе, при геморрое, проктите, парапроктите, трещинах заднего прохода. Регулярный массаж простаты играет существенную роль в лечении хронического простатита. Комбинация массажа с антимикробной терапией при хроническом бактериальном воспалении считается методом лечения первого выбора (A. E. Feliciano, 1999).

Новый подход к лечению хронического простатита представляет собой использование a-адреноблокаторов (дальфаз, омник и проч.). Эффективность этих препаратов в плане устранения симптоматики со стороны нижних мочевых путей, вызванной ДГПЖ, наличие большого числа a-адренорецепторов в предстательной железе и шейке мочевого пузыря предопределяют успех использования этих препаратов в лечении хронического простатита.

Степень воспалительных изменений в секрете простаты не влияет на эффективность действия a-блокаторов.

Важное значение в лечении больных хроническим простатитом принадлежит физиотерапии и иглотерапии. Выбор физиотерапевтической процедуры и ее длительность зависят от фазы воспалительного процесса, его активности, превалирования отдельных компонентов воспаления, степени опорожняемости простатических долек, имеющихся осложнений.

Эффективными физическими методами лечения хронического простатита являются трансректальная микроволновая гипертермия и низкоэнергетическая лазерная терапия. Активно и успешно используется также метод трансуретральной гипертермии (Л. М. Гориловский, М. А. Доброхотов, М. И. Модорский, 1999).

Для подведения лекарственных препаратов к предстательной железе применяют диадинамофорез, индуктотермоэлектрофорез, ультразвуковой фонофорез. При хроническом простатите с превалированием рубцово-склеротических изменений, осложненном нарушениями фертильности и копулятивной функций, положительный эффект удается получить благодаря грязелечению с использованием бердянской и сакской грязей, микроклизм с минеральными и сероводородными водами. Известно, что хронический простатит, как правило, протекает на фоне угнетения естественной резистенции организма и его иммунных возможностей. Поэтому вопросам стимулирования защитных сил организма при лечении больных простатитом справедливо уделяют особое внимание, так как только один этот вид терапии уже способен приводить к стойким положительным результатам. Из средств растительного происхождения, хорошо зарекомендовавших себя при хроническом простатите, следует отметить импортные препараты из Pygeum africanum, из масла семян тыквы (пепонен) и отечественный — простанорм, состоящий из экстрактов четырех достаточно изученных лекарственных растений.

Активно применяются средства народной медицины: столовую ложку высушенной грушанки круглолистой кладут на стакан крутого кипятка, накрывают сверху полотенцем и выдерживают в тепле 2-3 ч. Простатит лечат в среднем три-четыре недели, принимая по 40—50 мл отвара три раза в день до еды. Очень хорошо зарекомендовала себя при воспалении предстательной железы петрушка огородная. Летом желательно воспользоваться свежим растением (корень следует отмыть от земли и мелко нашинковать), на зиму корни сушат. Полную столовую ложку заливают 100 мл крутого кипятка на ночь, настаивают 10 ч (сушеную петрушку настаивают в термосе в течение 8 ч). Утром процеживают и принимают по столовой ложке, четыре раза в день, за полчаса до еды. При любом виде лечения больному необходимо дать рекомендации, касающиеся диеты. Исключают алкоголь, ограничивают употребление кислых, консервированных, соленых продуктов, жареной пищи. При этом овощей и фруктов рекомендуется есть как можно больше.

Современная медицина признала, что хронический простатит является одним из наиболее распространенных, клинически и социально значимых заболеваний. Психика пациента при хроническом простатите страдает не меньше, чем при других тяжелых хронических заболеваниях.

Особо следует подчеркнуть, что диагностика заболевания, назначение и проведение лечения хронического простатита должны осуществляться исключительно врачом-урологом.

Источник — http://petrovax.ru/upload/iblock/fdf/fdf1a62dc8615d38ecd30856926169b0.pdf

Оптимизация лечения больных хроническим простатитом 53 ЭФ. урология. 4/2011 Клиническая эффективность ■ Klebsiella pneumoniae; ■ Pseudomonas aeruginosa; ■ Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus; ■ Staphylococcus epidermidis. Следует отметить, что еще несколько лет назад в структуре возбудителей хронического простатита превалировала E. coli. В настоящее время все чаще выявляются представители рода Enterobacter, а также Enterococcus faecalis. Эти возбудители отличаются спектром антибактериальной чувствительности, а также высоким процентом антибиотикорезистентных штаммов [5]. Необходимо отметить рост числа резистентной флоры. По данным European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net), процент резистентных E. coli составляет в среднем от 25 до 50% (рис. 1). Схожая ситуация складывается и в России. По данным микробиологического мониторинга отмечается высокая частота резистентности возбудителей инфекций мочевых путей к различным группам антибиотиков. Согласно данным бактериологических исследований лаборатории Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, частота резистентности к наиболее часто используемым при хроническом простатите антибактериальным и противомикробным препаратам (фторхинолоны, тетрациклины, ко-тримоксазол) составляет более 50% (рис. 2). При длительном анамнезе хронического простатита в план обследования пациента необходимо обязательно включать бактериологическое исследование секрета простаты или спермы с определением антибактериальной чувствительности, что позволит правильно выбрать антимикробный препарат [4]. Одним из путей повышения эффективности антибактериальной и противовоспалительной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях, в том числе и при хроническом простатите, является иммуномодулирующая терапия. Различные варианты иммунотерапии весьма популярны среди отечественных специалистов. В настоящее время иммунотропные препараты принято делить на три большие группы: иммуномодуляторы – средства, обладающие иммунотропной активностью, в терапевтических дозах восстанавливающие функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту); иммуностимуляторы и иммунодепрессанты – соответственно стимулирующие и подавляющие функции иммунной системы [6]. Таблица 1. Классификация синдрома простатита, разработанная Национальным Институтом Здоровья Категория Название Описание I Острый бактериальный простатит Острый воспалительный процесс в предстательной железе II Хронический бактериальный простатит Рецидивный воспалительный процесс предстательной железы III Синдром хронической тазовой боли Отсутствие явного воспалительного процесса IIIA Воспалительный синдром хронической тазовой боли Воспалительная природа заболевания. Определяются продукты воспаления (лейкоциты) в эякуляте/секрете предстательной железы/моче, полученной после массажа простаты IIIB Невоспалительный синдром хронической тазовой боли Невоспалительный характер патологического процесса. Отсутствие продуктов воспаления (лейкоцитов) в эякуляте/секрете предстательной железы/моче, полученной после массажа простаты IV Бессимптомное воспаление предстательной железы Асимптоматический инфекционный простатит. В отсутствие клинических симптомов заболевания диагноз устанавливается на основании микроскопического исследования биопсийных образцов предстательной железы или секрета простаты, полученного во время диагностического процесса, предпринимаемого по поводу иных заболеваний Рис. 1. E. coli: резистентность к фторхинолонам в странах Европы Клиническая эффективность 54 Рис. 2. Pезистентность возбудителей ИМП к антимикробным препаратам 11,7 6,4 33,8 46,7 64 50,0 58,3 44,2 44,2 45,5 51,3 63,2 53,9 69,7 98,7 87,0 68,0 93,6 58,1 52,0 33,3 47,3 33,4 55,8 55,8 54,5 47,4 35,5 43,5 27,6 1,3 32,0 Ампициллин Амокс. клав. Цефазолин Цефуроксим Цефотаксим Цефтазидим Цефепим Ципрофлоксацин Левофлоксацин Тетрациклин Ко-тримоксазол Нитрофурантоин Фософомицин Гентамицин Амикацин Имипенем 0% 20% 40% 60% 80% 100% – резистентный, – индифферентный, – чувствительный В комплексной терапии инфекционных заболеваний наиболее целесообразным является применение иммуномодуляторов, которые воздействуют только на измененные параметры, нормализуя показатели иммунной системы. Возможными причинами возникновения иммунных нарушений при хронических инфекционновоспалительных заболеваниях, таких как простатит, являются, с одной стороны, прямое воздействие токсинов длительно персистирующих микроорганизмов на костный мозг, вилочковую железу, Т- и В-лимфоциты, с другой – длительная антибиотикотерапия, угнетающая иммунную систему. Кроме того, хроническое персистирование инфекционных агентов (в частности, хламидий, уреаплазм, микоплазм) в клеточных структурах урогенитального тракта приводит к изменению структуры эпителия, активации иммунокомпетентных клеток и развитию аутоиммунного воспаления [7]. Многочисленные исследования, посвященные оценке иммунного статуса при инфекционновоспалительных заболеваниях урогенитального тракта, свидетельствуют об изменении иммунологических показателей [8–10]. Полученные данные говорят об отсутствии значимых количественных нарушений иммунитета, а выявляемые функциональные отклонения не всегда являются патологией. В то же время многие авторы отмечают положительное влияние ряда иммунотропных препаратов на общую эффективность лечения данной группы заболеваний. В связи с этим необходимо систематизировать иммунотерапевтические подходы, выработать показания к назначению иммуномодуляторов, а также оценить эффективность иммуномодулирующей терапии. В к л и н и ке у р олог и и и м . Р.М. Фронштейна Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на протяжении более 10 лет проводятся исследования иммунного статуса при различных заболеваниях. Методика исследования иммунного статуса включает определение более 80 показателей: ■ определение субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитофлуорометрии с использованием моноклональных антител к различным маркерам лимфоцитов; ■ определение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов в ответ на активацию фитогемагглютинином (ФГА) и липополисахаридом (ЛПС) в реакции бласттрансформации; ■ определение активности естественных киллеров (NKклеток); ■ оценка фагоцитарной способности нейтрофилов; ■ определение спонтанной и индуцированной зимозаном и форболмиристатацетатом (ФМА) хемилюминесцентной активности фагоцитов крови; ■ определение иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA, IgE) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) фотометрическим турбодиметрическим методом. При исследовании иммунного статуса у больных хроническим простатитом отмечается изменение свойств фагоцитирующих клеток, которое выражается в увеличении относительного и абсолютного числа моноцитов у 67% и 70% больных, что указывает на активацию данного звена иммунитета. Однако индекс фагоцитоза (среднее число бактериальных клеток, поглощенных одним фагоцитом) остается сниженным у 52% больных, а его среднее значение приближается к нижней границе нормы. Это свидетельствует о дисфункции иммунной системы, когда рост фагоцитарной реакции обратно пропорционален ее незавершенности, и характеризует дефекты опсонизации и киллинга фагоцитирующих клеток или переваривающей способности фагоцитов (рис. 3). NK-клетки (или натуральные киллеры) способны лизировать клетки, инфицированные возбудителем, или собственные измененные клетки. Известно 3 фенотипа NK-клеток, различающихся наличием на клеточной поверхности рецепторов к Fc-фрагменту IgG (CD16) и молекул клеточной адгезии NCAM (CD56). Отмечено, что общее число NK-клеток и их цитоли- 55 ЭФ. урология. 4/2011 Клиническая эффективность Моноциты Моноциты Сегментоядерные нейтрофилы Сегментоядерные нейтрофилы Палочкоядерные нейтрофилы Палочкоядерные нейтрофилы ■ Хемилюминесценция спонтанная ■ Хемилюминесценция спонтанная ■ Хемилюминесценция, индуцированная зимозаном ■ Хемилюминесценция, индуцированная зимозаном ■ Хемилюминесценция, индуцированная ФМА ■ Хемилюминесценция, индуцированная ФМА Фагоцитирующая способность нейтрофилов Фагоцитарный индекс -100 -50 норма 50 100 Отклонение от нормы, % Ниже нормы Выше нормы Рис. 3. Свойства фагоцитирующих клеток у больных хроническим простатитом (n = 70) тические свойства (которые оценивались по содержанию внутриклеточного перфорина) изменены не были. Однако наблюдалось нарушение соотношения между фенотипами в популяции NKклеток. Количество NK-клеток с низкой и высокой цитолитической активностью (CD16+56- -NK и CD16- 56+-NK) оказалось значительно выше верхней границы нормы у 61 и 64% больных соответственно, в то время как число NK-клеток с умеренной цитолитической активностью (CD16+56+-NK), которые составляют большую часть естественных киллеров, было снижено у 64% больных (рис. 4). Возможно, данные изменения свидетельствуют о нарушении клеточного звена иммунной защиты при хроническом воспалительном процессе нижних мочевых путей. При анализе популяционного состава лимфоцитов не было выявлено количественных изменений, однако имелись изменения функциональных показателей Т-клеток. У 58% обследованных количество активированных CD4+HLADR+- Т-лимфоцитов было снижено, что может свидетельствовать о недостаточной антигенной стимуляции Т-клеток. Таким образом, можно предположить, что при длительных вялотекущих инфекциях иммунная система не всегда распознает возбудителя в качестве антигена, вследствие чего возникает недостаточность Т-клеточного звена иммунитета (рис. 5). Отдельного внимания заслуживают CD4+25+-Т-клетки, популяция которых была увеличена у 73% обследованных нами больных. Эти клетки являются естественными регуляторами или супрессорами активности других Т-клеток, а повышение их количества и активности свидетельствует о наличии у больного интенсивной или продолжительной иммунной реакции, т.е. длительного воспалительного процесса. Что касается CD8+-Т-клеток (цитолитические клетки/супрессоры), то у 52% больных регистрировались признаки их активации, CD3- 16/56+ -NK-клетки CD3- 16/56+ -NK-клетки Активированные HLADR+ -NK-клетки Фенотип CD3- 16+ 56- -NK-клеток Фенотип CD3- 16+ 56+ -NK-клеток Фенотип CD3- 16- 56+ -NK-клеток Цитолитические NK-клетки содержащие перфорин Цитолитические NK-клетки содержащие перфорин -100 -50 норма 50 100 Отклонение от нормы, % Ниже нормы Выше нормы Рис. 4. Свойства NK-клеток у больных хроническим простатитом (n = 70) Клиническая эффективность 56 CD4+ -Т-клетки CD4+ -Т-клетки «Наивные» CD4+ CD45RA+ /RO- -Т-клетки Активированные HLADR+ CD4+ -Т-клетки Активированные CD4+ CD45RA+ /RO+ -Т-клетки CD4+ 28- -Т-клетки после активации CD4+ CD45RA- /RO+ -Т-клетки памяти Регуляторные CD4+ CD25+ -Т-клетки -100 -50 норма 50 100 Отклонение от нормы, % Ниже нормы Выше нормы Рис. 5 Свойства CD4+-Т-клеток у больных хроническим простатитом (n = 70) CD8+ -Т-клетки CD8+ -Т-клетки «Наивные» CD8+ CD25+ -Т-клетки Активированные CD8+ CD45RA+ /RO- -Т-клетки Активированные HLADR+ CD8+ -Т-клетки Активированные CD8+ CD45RA+ /RO+ -Т-клетки Цитолитические CD8+ -Т-клетки, содержащие перфорин Цитолитические CD8+ -Т-клетки, содержащие перфорин CD8+ 28- -Т-клетки после активации CD8+ CD45RA- /RO+ -Т-клетки «памяти» -100 -50 норма 50 100 Отклонение от нормы, % Ниже нормы Выше нормы Рис. 6. Свойства CD8+-T-клеток у больных хроническим простатитом (n = 70) что выражалось в повышении количества CD8+CD25+-Т-клеток. При этом дифференцировка CD8+-Т-клеток была замедленной: на фоне повышения количества «наивных» CD8+45RA+-Т-клеток (у 50% больных) количество CD8+28- -Т-клеток, «стареющих» после реакции на антиген, было снижено у 48% больных (рис. 6). Данные изменения указывают на наличие длительной иммунной реакции, отражающей хронический воспалительный процесс, и недостаточность Т-клеточного звена иммунитета. Существенных изменений состояния гуморального иммунитета у наших больных выявлено не было. Подводя итог, отметим, что у пациентов с хроническим простатитом отсутствуют значимые количественные нарушения иммунитета. Выявлены функциональные отклонения фагоцитов крови, NK-клеток и Т-лимфоцитов. В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено большое количество различных иммунных препаратов. Многие из них малоэффективны и вызывают ряд побочных явлений, которые затрагивают не только иммунную систему и систему кроветворения, но и оказывают системный токсический эффект [11–14]. В первую очередь это касается бактериальных липополисахаридов и протеогликанов. Несмотря на то что интерфероны тормозят развитие инфекционного процесса, их эффективность в лечении хронического воспаления весьма ограничена. По сути, лечение интерферонами – это заместительная терапия, поэтому интерфероновые препараты приходится применять длительно. Кроме того, индукторы интерферона, в частности циклоферон, приводят к активации выработки интерферона далеко не у всех людей. Около 50% больных реагируют на них очень слабо или вовсе не реагируют [11–14]. Поэтому в настоящее время представляется интересным и перспективным изучение новых отечественных синтети- Клиническая эффективность 58 Таблица 2. Динамика субъективной симптоматики и результаты микробиологического обследования у больных хроническим простатитом после лечения Количество больных Основная группа Контрольная группа Больные, предъявлявшие жалобы до лечения 46 (65,71 %) 44 (62,86 %) Больные, не предъявлявшие жалобы после лечения 66 (94,3 %) 58 (82,9 %) Больные, чьи жалобы после лечения уменьшились 4 (5,71 %) 10 (14,29 %) Больные, чьи жалобы после лечения остались прежними 0 4 (5,71 %) Больные, у которых выявлена элиминация возбудителя 60 (85,71 %) 50 (72,9 %) ческих и природных препаратов, разработанных и внедренных в клиническую практику в последнее десятилетие. Одним из таких препаратов является Полиоксидоний. Положительное действие Полиоксидония проявляется в основных его эффектах – иммуномодулирующем, детоксицирующем, антиоксидантном и мембраностабилизирующем [15]. Иммуномодулирующий эффект Полиоксидония связан с его способностью воздействовать на факторы естественной резистентности: моноциты/макрофаги, нейтрофилы и естественные киллеры, а также на факторы приобретенного иммунитета – гуморального и клеточного. Антиоксидантный эффект Полиоксидония реализуется через удаление из организма различных кислородных радикалов, что уменьшает повреждающее воздействие на ткани и снижает остроту воспалительного процесса [15]. В клинике урологии им. Р.М. Фронштейна Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было проведено исследование по оценке клинической эффективности применения Полиоксидония в лечении хронического бактериального простатита. В это исследование были включены 140 пациентов с хроническим простатитом. Для оценки эффективности иммуномодулирующей терапии Полиоксидонием все больные были разделены на 2 сопоставимые группы в зависимости от применяемых методов терапии. Лечение пациентов простатитом первой – основной – группы (n = 70) проводилось антибактериальным препаратом в течение 28 дней и иммунномодулятором Полиоксидонием, который назначали по 6 мг внутримышечно 1 раз в сутки, первые три инъекции ежедневно, затем через день (всего 10 инъекций). Вторая – контрольная – группа (n = 70) получала только антибактериальные препараты в течение 28 дней. При анализе субъективной и объективной симптоматики определялась заметная положительная динамика в группе больных, получавших Полиоксидоний в сочетании с антибактериальным препаратом. После лечения жалобы полностью отсутствовали у 66 (94,3%) пациентов (табл. 2), у 4 (5,7%) отмечалось уменьшение клинической симптоматики. При монотерапии антибактериальными препаратами у 14 (20%) больных хроническим простатитом в той или иной степени сохранялась субъективная симптоматика. По результатам контрольных обследований были получены следующие итоговые показатели эффективности лечения: в 1-й группе возбудителей не обнаружено у 62 из 70 (88,6%), во 2-й группе – у 51 из 70 пациентов (72,9%). Больным, у которых при контрольном обследовании выявлены инфекции, проводился повторный курс антибактериальной терапии. Таким образом, наибольшая эффективность лечения больных хроническим простатитом была достигнута в первой группе при использовании антибиотиков в сочетании с иммуномодулятором Полиоксидоний. При исследовании иммунного статуса у больных хроническим простатитом отмечены следующие изменения: ■ нормализация количества активированных CD4+25+-Tлимфоцитов (у 62,5% больных); ■ увеличение числа больных с нормальным содержанием перфорина в NK-клетках (с 70% до 87,5%) и с нормальным количеством NK-клеток с умеренной цитолитической активностью (с 36% до 75%); ■ повышение индекса пролиферации Т-лимфоцитов в ответ на активацию ФГА (нормальное значение было отмечено у 39% больных исходно и 50% больных после лечения); ■ повышение фагоцитарного индекса. Можно сделать вывод, что при использовании Полиоксидония одновременно с антибактериальными препаратами по возбудителю наносится двойной удар: антибиотик или другое химиотерапевтическое средство понижает функциональную активность микроба, а иммуномодулятор повышает функциональную активность фагоцитарных клеток, за счет чего достигается более эффективная элиминация возбудителя из организма. Л и т е р а т у р а Е.В. ШПОТЬ, Е.А. СУЛТАНОВА Оптимизация лечения больных хроническим простатитом 1. Nickel J.C. Prostatitis: Evolving management strategies // Urologic Clinics of North America. 1999. Vol. 26. № 4. P. 737–751. 2. Ткачук В.Н., Горбачев А.Г., Агулянский Л.Н. Хронический простатит. Л., 1989. 3. Лопаткин Н.А., Сивков А.В., Аполихин О.И. и др. Хронический простатит: монография на CD-ROM. М.: НИИ урологии МЗ РФ, 2004. 4. Степенский А.Б., Попов С.В., Муфагед М.Л. Диагностика и лечение хронического простатита // Consilium medicum. 2003. Т. 5. № 7. С. 396–401. 5. Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С. и др. Рациональная фармакотерапия в урологии. М.: Литтерра, 2006. 6. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение // Иммунология. 1999. № 1. С. 14–17. 7. Бакулев А.Л., Рубин В.И., Суворов А.П., Слесаренко Н.А. Болезнь Рейтера. Саратов: Изд. Саратовского мед. университета, 1999. С. 44–56. 8. Разумов С.В., Медведев А.А., Чирун Н.В. и др. Роль цитокинов в диагностике хронического простатита // Урология. 2003. № 6. С. 25–28. 9. Алленов С.Н., Иванов О.Л. Иммунологические аспекты применения Полиоксидония в комплексной терапии осложненного урогенитального хламидиоза // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2002. № 2. С. 58–61. 10. Дубенский В.В. Болезнь Рейтера (обзор литературы) // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 1999. № 5. С. 26–29. 11. Новиков Д.К., Новикова В.И., Сергеев Ю.В. Иммунотерапия, иммунокоррекция и иммуномодуляция // Иммунопатология. Аллергология. Иммунология. 2002. № 3. С. 7–18. 12. Новиков Д.К., Сергеев Ю.В., Новикова В.И. Характеристика иммунофармакотерапевтических препаратов // Иммунопатология. Аллергология. Иммунология. 2002. № 4. С. 7–27. 13. Манько В.М., Петров Р.В., Хаитов Р.М. Иммуномодуляция: история, тенденции развития, современное состояние и перспективы // Иммунология. 2002. Т. 23. № 3. С. 132–137. 14. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Основные представления об иммунотропных лекарственных средствах // Иммунология. 1996. № 6. С. 4–9. 15. Петров Р.В., Хаитов Р.М., Некрасов А.В. и др. Полиоксидоний – иммуномодулятор последнего поколения: итоги трехлетнего клинического применения // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 1999. № 3. С. 3–6.

Источник — http://petrovax.ru/upload/iblock/a5a/zaytsev_longidaza.pdf

ХРОНИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ, РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ У МУЖЧИН И ФИБРОЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ, кафедра урологии (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Д. Ю. Пушкарь); 2 ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента» Департамента здравоохранения города Москвы А в т о р д л я св я з и: А. В. Зайцев – д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ; e-mail: msmsu@msmsu.ru Целью работы было представить современный взгляд на этиологию, диагностику и лечение хронического бактериального простатита (ХБП). Лечение данного заболевания остается трудной задачей в связи с недостаточной способностью антибактериальных препаратов проникать в предстательную железу, а также ростом резистентности уропатогенов к ним. Продолжается диагностический поиск возможных возбудителей ХБП. Вопрос о взаимосвязи между ХБП и нарушением фертильности остается спорным. Фиброз предстательной железы влияет на развитие расстройств мочеиспускания/симптомов нижних мочевых путей (СНМП) и результаты оперативных вмешательств. Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о потенциальной возможности регресса фиброза при устранении причины заболевания и ферментативном воздействии на этот процесс с помощью ферментных препаратов, способствующих деградации коллагена. Представлены результаты плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований по оценке безопасности, переносимости и эффективности антифибротического препарата Лонгидаза в комплексной терапии больных ХП. К л ю ч е в ы е с л о в а: хронический простатит, фиброз предстательной железы, антифибротическая терапия, Лонгидаза Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Для цитирования: Зайцев А.В., Пушкарь Д.Ю., Ходырева Л.А., Дударева А.А. Хронический бактериальный простатит, расстройства мочеиспускания у мужчин и фиброз предстательной железы. Урология. 2016;4:00–00 38 УРОЛОГИЯ, 2016, № 4 Хронический бактериальный простатит характеризуется двумя основными признаками: рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (МВП) и персистенцией преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете предстательной железы. Бактериальный простатит – прежде всего бактериологический диагноз, основанный на результатах бактериологических исследований. Диагноз ХБП ставят при обнаружении патогенных бактерий в простатическом секрете гнойного характера в отсутствие других заболеваний МВП или выраженных системных симптомов, свидетельствующих в пользу острого бактериального простатита. Среди возбудителей хронического бактериального простатита основную роль играет E. coli, гораздо реже встречаются другие представители семейства Enterobacteriaceae и Pseudomonas sрp. Роль грамположительных кокков, Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis до сих пор подвергается сомнению, так как только на основании обнаружения специфического иммунного ответа можно считать выделенный микроорганизм непосредственным патогеном [10]. Диагноз ХБП при использовании стандартных методов диагностики подтверждается лишь у 5–10% пациентов с подозрением на эту патологию. Среди 2680 больных простатитом, наблюдавшихся в течение 10 лет в урологической клинике МГМСУ им. А. И. Евдокимова, острый бактериальный простатит имел место у 5,9% пациентов, ХБП – у 6,8% и хронический абактериальный простатит – у 87,3% [11]. Проблемы терапии бактериального простатита связаны с биологическим статусом микроорганизма, с одной стороны, и с барьером, препятствующим проникновению многих антибиотиков, с другой. Только некоторые препараты в достаточной мере способны проникать в секрет предстательной железы [9–11]. На протяжении многих лет идет изучение влияния фиброза предстательной железы на ее функцию, мужскую фертильность и расстройства мочеиспускания у мужчин. Фиброз ткани железы является результатом не только хронического воспаления в ней, но и гипоксии, оксидативного стресса и хронической ишемии [12]. Морфологические исследования ткани предстательной железы при различных формах ХП показывают, что воспалительный процесс проходит ряд стадий: альтеративную, эксудативную и пролиферативную. Завершение продуктивной фазы воспаления сопровождается формированием очага склероза [13]. Наблюдается развитие фиброза предстательной железы у отдельных категорий больных. Комплексный патоморфологический анализ биоптатов простаты рабочих химического производства, страдавших хроническим абактериальным простатитом, выявил принципиальные отличия морфологических проявлений от таковых, наблюдаемых при других формах ХП. Среди них преобладание дистрофически атрофических изменений железистых компонентов с наличием очагов простой и мелкоацинарной атрофии, редукция сосудов микроциркулярного русла, прогрессирующий фиброз стромы с феноменами перигландулярного и периваскулярного склероза, как правило, в отсутствие воспалительно-клеточной инфильтрации. Данные ультразвуковой допплерографии свидетельствовали об изменениях гемодинамики, сопровождавшихся уменьшением кровообращения в предстательной железе [14]. Вопросы патогенеза и профилактики фиброза предстательной железы требуют дальнейшего изучения, поскольку этот процесс – один из основных факторов в патогенезе развития нарушений мочеиспускания (СНМП). В эпидемиологических исследованиях доказано, что избыточное отложение коллагена и фиброз предстательной железы нарушают функцию уретры у мужчин и приводят к появлению СНМП. E. Bercovich и соавт. [15] впервые выявили обратную корреляцию результатов урофлоуметрии с фиброзом простаты и выраженностью симптомов у пациентов с ДГПЖ/СНМП. Более позднее исследование J. Ma и соавт. [16] продемонстрировало, что ткань биоптатов предстательной железы у мужчин с умеренными/выраженными СНМП имеет большую механическую ригидность и значительно более высокое содержание коллагена, чем у мужчин с отсутствием или легкими СНМП. Позднее показано более высокое содержание коллагена в ткани предстательной железы при ее воспалении по сравнению с контрольной группой [17]. Бактериальное воспаление в предстательной железе связано с усиленным синтезом коллагена, что подтверждается повышением экспрессии его генов и определением содержания введенного 3H-hydroxyproline [18]. L. Wong и соавт. [19] в эксперименте показали, что повышение содержания 3H-hydroxyproline в инфицированной простате наблюдается через день после последнего определения. Это отражает синтез коллагена de novo. Коллаген, синтезированный в инфицированной E. coli простате, имеет период полураспада 13,7 дня, т.е. он относительно менее стабилен и характеризуется тенденцией к быстрой трансформации. Разрешение хронического бактериального воспаления в простате на фоне антибактериальной терапии приводит к снижению содержания 3H-hydroxyproline, однако его уровень не полностью достигает исходных величин. Депонирование коллагена, индуцированное хроническим бактериальным воспалением в предстательной железе, частично регрессирует после купирования воспалительного процесса. Развитие фиброза в результате чрезмерного депонирования коллагена традиционно рассматривается как прогрессирующее, необратимое состояние и терминальная стадия воспалительного заболевания; однако экспериментальными и клиническими исследованиями была доказана потенциальная возможность регресса фиброзного процесса при устранении причины заболевания и ферментативного воздействия на этот процесс с помощью коллагеназ, способствующих деградации коллагена. Эти данные подтверждают необходимость обоснованного терапевтического подхода к профилактике и лечению фиброза в предстательной железе у мужчин [19]. Известно, что склеротический, т.е. продуктивный, процесс в соединительной ткани чаще всего является следствием иммунного воспаления по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа. Одним из ключевых звеньев в формировании продуктивного процесса воспаления в соединительной ткани является стимуляция функции фибробластов макрофагальными цитокинами. Следовательно, очевидно, что для лечения склеротического процесса в простате необходимо комплексное воздействие как на сформировавшуюся соединительную ткань, так и на иммунновоспалительный процесс, вызывающий ее формирование. Недостаточное проникновение препаратов в предстательную железу, очаг воспаления у больных ХП отрицательно сказывается на результатах лечения. Причины этого феномена связывают с персистенцией экссудативной и пролиферативной фаз воспаления, что ведет к гиперплазии соединительной ткани на фоне склерозирования. Пролиферация соединительной ткани при ХП ограничи- УРОЛОГИЯ, 2016, № 4 39 вает доступ лекарственных препаратов к тканям предстательной железы. Попытка организма изолировать очаг воспаления становится препятствием на пути проникновения лекарственных средств туда, где они больше всего нужны. Взаимосвязь между ХП и нарушением фертильности остается вопросом, требующим дальнейшего изучения. Имеются доказательства негативного влияния ХП и инфекций урогенитального тракта на качество эякулята [20]. Хроническое воспаление обусловливает увеличение выраженности перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной функции (возрастает уровень диеновых конъюгат, малонового диальдегида, снижается активность каталазы и супероксиддисмутазы) и как результат – формирование оксидативного стресса, что вызывает снижение фертильности [21]. Хроническая генитальная инфекция может также способствовать выработке антиспермальных антител – еще одного фактора бесплодия. Здоровая семенная плазма обладает выраженным противовоспалительным эффектом, в первую очередь обусловленным высоким содержанием лизоцима, поэтому при простатите и везикулите пиоспермия носит транзиторный характер, для ее выявления необходимы повторные исследования [22]. Наиболее сильное отрицательное влияние на оплодотворяющую способность эякулята оказывают инфекции, передаваемые половым путем, а также туберкулез [23]. В многоцентровом исследовании [24] были проанализированы клинико-анамнестические и микробиологические факторы риска снижения фертильности у 3174 мужчин с ХП в возрасте от 20 до 45 лет, состоявших в гетеросексуальных брачных отношениях и живших регулярной половой жизнью. Обследование пары и исследование спермы проведены в соответствии с требованиями ВОЗ. Лейкоцитоспермия имела место у 19% мужчин из бесплодных пар. Хронический простатит при этом в 54% случаев ассоциировался с аэробной бактериальной инфекцией, в 9% – с хламидийной, в 12% – с уреа- и микоплазменной. Установлено, что концентрация спермальных лейкоцитов и выраженность клинических симптомов (боль и дизурия) не являются независимыми факторами риска развития бесплодия. Для бесплодных мужчин характерно увеличение частоты встречаемости E. coli и появление бактериальных ассоциаций на фоне снижения антибактериальной резистентности спермальной плазмы. Факторами риска снижения фертильности при ХП также являются продолжительность анамнеза и частота обострений, наличие фиброза и простатолитов, функциональная обструкция простатовезикулярного комплекса [24]. Этиология рака предстательной железы (РПЖ) мультифакториальна, имеют значение возраст, диета, раса и семейный анамнез. Вместе с тем известно, что длительные воспалительные процессы связаны с риском развития рака и предстательная железа, по мнению ряда экспертов, не является исключением. Проведен ряд преклинических клинических морфологических клеточных и молекулярных исследований, направленных на уточнение роли ХП в этиологии и патогенезе РПЖ [25–27]. Сообщалось, что средняя продолжительность периода между эпизодом острого бактериального простатита и выявлением РПЖ составила 12,2 года [28]. В течение 5 лет наблюдения в 20% случаев у больных ХП и у 6% больных без хронического воспаления в предстательной железе по данным биопсии простаты был диагностирован рак [29]. По результатам морфологического и иммуногистохимического исследования ткани предстательной железы, удаленной при радикальной простатэктомии, показано, что все зоны пролиферативной воспалительной атрофии (proliferative inflammatory atrophy, PIA) были пролиферативными в результате воспаления и часто пролиферирующие клетки относились к фенотипу незрелых секреторных клеток [30]. Пролиферирующие атрофические клетки (PIA) могут быть незащищенными против генотоксического воздействия свободных радикалов, возрастающего числа мутаций и хромосомных аберраций, в конечном счете приводящих к неопластическому процессу и его прогрессированию, хотя с этим утверждением согласны не все исследователи [31]. J. Konig и соавт. [32], изучив ткани после трансуретральной резекции предстательной железы, выявили различия в экспрессии хемокинов, хемокиновых рецепторов, Toll-like-рецепторов и энзима COX-2 в тканях ДГПЖ и РПЖ, что подтверждает роль различных воспалительных каскадов в развитии этих заболеваний [32]. Данные литературы последних 10 лет подтверждают, что хроническое воспаление в предстательной железе может участвовать в развитии и прогрессировании хронических заболеваний предстательной железы, таких как ДГПЖ и РПЖ, хотя доказательств этой причинно-следственной связи пока не получено. Воспаление должно рассматриваться в качестве нового домена в фундаментальных и клинических исследованиях с участием больных ДГПЖ и РПЖ [27, 33]. Комплексная терапия ХП и своевременное начало медикаментозного лечения ДГПЖ, имеющей прогрессирующий характер, служат ключом к успеху в контроле над СНМП [34]. Ряд исследований последних лет указывает на роль фиброза в предстательной железе и парауретрального фиброза в нарушении проходимости везикоуретрального анастомоза (ВУА) после радикальной простатэктомии, в том числе высокотехнологичной робот-ассистированной операции [35]. М.Б. Чибичян и соавт. [36] представили результаты исследования, проведенного с целью выявления причин возникновения стенозирующего процесса в зоне ВУА после радикальной простатэктомии (РПЭ). Установлено, что в группе пациентов, у которых после РПЭ развился стеноз ВУА, имелась более выраженная воспалительная реакция в простате с экстракапсуляризацией процесса и вовлечением мышечнотканных перипростатических структур, следовательно, данный феномен является фактором риска развития стенотических осложнений в зоне везикоуретрального сегмента после РПЭ [36]. Предпринимались попытки подавлять воспаление и препятствовать формированию рубцов глюкокортикоидами, а размягчать очаги склероза с помощью энзимотерапии. Однако применение глюкокортикоидов чревато развитием тяжелых осложнений. Ферментные же препараты непросто доставить в очаг воспаления и обеспечить там стабильность их энзиматической активности. Так, казалось бы, патогенетическая терапия классическими препаратами гиалуронидазы (лидаза, ронидаза, hyalidasa и т.д.) оказалась малоэффективной по причине быстрой инактивации, их действия лишь на завершающих стадиях образования соединительной ткани. Решение проблемы эффективного воздействия на фиброзный процесс лежит на пути стабилизации фермента гиалуронидазы и подавления синтеза макрофагами фибробластстимулирующих факторов (цитокинов) при их высоком уровне в организме. Более 10 лет в клинической практике в России с целью профилактики и лечения фиброза различной локализации успешно применяется отечественный комплексный лекарственный препарат «Лонгидаза» (ООО «НПО Петровакс Фарм»), представляющий собой коньюгат гиалуронидазы 40 УРОЛОГИЯ, 2016, № 4 с высокомолекулярным носителем. Лонгидаза – комплексное лекарственное средство, обладающее ферментативной (гиалуронидазной) активностью пролонгированного действия. Лонгидаза обладает всем спектром фармакологических свойств, присущих лекарственным средствам с гиалуронидазной активностью, но ее терапевтический эффект как ферментного препарата значительно выше благодаря пролонгированному действию, стабилизации фермента, повышению устойчивости к действию ингибиторов, наличию других фармакологических свойств, привнесенных в препарат носителем: противовоспалительных (складывающихся из антирадикальных, антиоксидантных и хелатирующих свойств) и проводниковых. В 2004–2005 гг. в урологической клинике МГМСУ им. А. И. Евдокимова было проведено слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клинические исследование по оценке безопасности, переносимости и эффективности Лонгидазы (ЛОНГИДАЗА® лиофилизат) в комплексной терапии больных ХП (II фаза) [37]. В исследование были включены 56 больных хроническим неспецифическим простатитом, случайным образом разделенных на две группы по 28 человек, сопоставимых по основным прогностическим признакам: основную и контрольную. Все пациенты получали стандартную терапию в соответствии с тяжестью основного заболевания (в том числе антимикробную). Возраст пациентов варьировался от 19 до 48 лет (средний – 38,4 года). В основной группе (6 пациентов с ХБП [категория II] и 22 – с хроническим абактериальным простатитом [категория III A]) пациенты наряду со стандартной терапией получали Лонгидазу 3000 МЕ для инъекций. Лечение данным препаратом продолжалось в течение 50 дней (одна инъекция внутримышечно в 2 мл 0,5%-ного раствора новокаина через 5 дней, № 10). Пациенты контрольной группы получали стандартную терапию и плацебо. Пациенты, участвовавшие в исследовании, не получали других ферментных и иммуномодулирующих препаратов. Об эффективности лечения судили по динамике клинических и лабораторных показателей, параметров иммунного статуса больных, а также ультрасонографической картины. Для оценки клинической картины была применена шкала суммарной оценки симптомов ХП (СОС-ХП, О. Б. Лоран, А. С. Сегал, 2001) [38]. В результате лечения наблюдалась существенная положительная динамика среднего суммарного индекса симптоматики и индекса качества жизни у пациентов основной группы: клинический индекс ХП (КИ-ХП) в основной группе снизился на 25 баллов, в контрольной – на 14, индекс симптомов ХП (ИС-ХП) – на 18 и 10 баллов соответственно. В основной группе отмечено статистически значимое повышение показателя фагоцитарной активности, снижение содержания IgM по сравнению с показателями до лечения. Количество лейкоцитов в секрете уменьшилось в основной группе с 1,8±0,5 до 0,9±0,7 млн/мл, в контрольной – с 1,7±0,6 до 1,3±0,5 млн/мл. Эффективность лечения в группе, получавшей Лонгидазу, в зависимости от активности воспалительного процесса составила от 76 до 84% (82,1%), в контрольной группе – 71,4% (см. таблицу). При применении препарата не отмечено местных и общих побочных, а также аллергических реакций. Лонгидаза повышает эффективность комплексной терапии больных ХП (в сочетании с антибиотиками или после устранения микробного агента) и абактериальном простатите с целью достижения регресса воспалительных изменений, положительно влияя на клинико-лабораторные, иммунологические и ультрасонографические показатели [37, 39]. В. П. Авдошин и соавт. [40] провели сравнительное рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование по применению Лонгидазы (ЛОНГИДАЗА® суппозитории) больными ХП. Основная группа (n=25) помимо стандартной терапии получала Лонгидазу 3000 МЕ в виде ректальных свечей в количестве 20 свечей на курс (по 1 свече через день, № 10, затем по 1 свече через 2 дня, № 10), который составил 49 дней. Клинический индекс ХП в основной группе снизился с 27±9 до 13±6 балла, в группе сравнения – с 25±8 до 19±6. В группе, получавшей антисклеротическую терапию, отмечено уменьшение фиброза предстательной железы, обогащение сосудистого рисунка (сосудистая плотность до лечения – 0,92±0,03 см2 , после – 1,49±0,04), повышение скорости потока крови в сосудах предстательной железы по данным допплерографического УЗИ (средняя линейная скорость до лечения – 5,87±0,41 см/с, после – 7,21±0,43). Достигнутый эффект применения препарата в комплексном лечении ХП можно связать с противовоспалительной активностью ЛОНГИДАЗЫ® на всех этапах гиперплазии соединительной ткани и формирования рубца, а также облегчением проникновения антибактериальных средств в пораженную ткань. В 2015 г. ВОЗ присвоила препарату Лонгидаза международное непатентованное наименование (МНН) – бовгиалуронидаза азоксимер (bovhyaluronidase azoximer) [41]. Медикаментозное лечение ХП должно быть мультимодальным с применением препаратов разных фармакологических групп, имеющих разные механизмы действия. При бактериальном простатите сохраняется роль антибактериальных препаратов, однако в настоящее время клиницисты сталкиваются с растущей резистентностью микроорганизмов к антибиотикам, которые не одинаково проникают в ткань предстательной железы. В то же время антибактериальная терапия не приводит к полному регрессу процесса депонирования коллагена, индуцированного хроническим бактериальным воспалением в предстательной железе. Клинически важным направлением в комплексном лечении ХП является раннее назначение ферментных препаратов с целью профилактики и лечения фиброза в предстательной железе. Развитие фиброза усиливает выраженность СНМП у больных как ХП, так Т а б л и ц а Показатели эффективности Лонгидазы у пациентов с ХП Показатель Основная группа Группа сравнения КИ-ХП, баллы (до лечения/после лечения) 33/8 31/17 Эффективность, % 82,1 71,4 Отсутствие эффекта, % 17,8 28,5 Отличный и хороший результат, % 57 32 УРОЛОГИЯ, 2016, № 4 41 42 УРОЛОГИЯ, 2016, № 4 и ДГПЖ и РПЖ, оказывая неблагоприятное воздействие на результаты оперативных вмешательств при этих заболеваниях. Наличие фиброза относится к факторам риска снижения фертильности при ХП. Использование Лонгидазы на фоне стандартной терапии способствует исчезновению или уменьшению симптомов ХП, регрессу воспалительно-пролиферативных изменений в предстательной железе и снижает частоту рецидивов. С учетом современного понимания патогенеза и патоморфологии ХП целесообразно применять Лонгидазу не только в терапии этого заболевания, но и с целью профилактики фиброзных изменений в предстательной железе. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. The incidence rates in adult population of Russia in 2014. Statistical materials. Part II, II. FGBU «Central’nyj nauchno-issledovatel’skij institut organizatsii i informatizatsii zdravoohranenija» Minzdrava Rossii. Russian (Заболеваемость взрослого населения России в 2014 году. Статистические материалы. Часть II, III. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России). 2. Kan D.V., Segal A.S., Kuz’menko A.N. Diagnosis and treatment of chronic nonspecific prostatitis. Metodicheskie rekomendacii. M., 1980. S. 30. Russian (Кан Д.В., Сегал А.С., Кузьменко А.Н. Диагностика и лечение хронического неспецифического простатита. Методические рекомендации. М., 1980. С. 30). 3. Coyene K.S., Sexton C.C., Thompson C.I. et al. The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) in the USA, UK and Sweden: results from the Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) study. BJU Int. 2009;104:352–360. 4. Lopatkin N.A. Guideline for urology. M., 1998. T. 2. S. 393–440. Russian (Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М., 1998. Т. 2. С. 393–440). 5. Krieger J.N., Lee S.W., Jeon J., Cheah P.Y., Liong M.L., Riley D.E. Epidemiology of prostatitis. Int J Antimicrob Agents. 2008;31(Suppl 1):S85–S90. 6. Pavone-Macaluso M. Chronic Prostatitis Syndrome: A Common, but Poorly Understood Condition. Part I. EAU-EBU Update Series 2007;5:1–15. 7. Schaeffer A.J., Anderson, Krieger J.N., Lobel, Naber K.G., Nakagawa, Nickel J.C., Nyberg, Weidner W. WHO Consultation, Paris 2005. 8. Krieger J.N., Nyberg L., Nickel J.C. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA. 1999;281:236–237. 9. Wagenlehner F.M., Naber K.G. Prostatitis: the role of antibiotic treatment. World J Urol. 2003;21(2):105–108. 10. Schaeffer A.J., Weidner W., Barbalis G.A. Summary Consensus Statement: Diagnosis and Management of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. Eur Urol. 2003;(Suppl. 2):1–4. 11. Loran O.B., Pushkar’ D.Ju., Segal A.S., Judovskij S.O. Our understanding of chronic prostatitis. Farmateka. 2002;10:69–75. Russian (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., Юдовский С.О. Наше понимание хронического простатита. Фарматека. 2002;10:69–75). 12. Thurmond P., Jing-Hua Yang, Yedan Li, Lerner L.B., Azadzoi K.M. Structural modifications of the prostate in hypoxia, oxidative stress, and chronic ischemia. Korean J Urol. 2015;56(3):187–196. doi: 10.4111/ kju.2015.56.3.187. 13. Kudrjavtsev Ju.V., Chumakov A.M. Morphological changes in the prostate gland in chronic prostatitis. Proceedings of the Conference «Modern aspects of diagnosis and treatment of chronic prostatitis». Kursk, 2000. S. 81–82. Russian (Кудрявцев Ю.В., Чумаков А.М. Морфологические изменения в предстательной железе при хроническом простатите. Материалы конференции «Современные аспекты диагностики и лечения хронического простатита». Курск, 2000. С. 81–82). 14. Nejmark A.I., Kiptilov A.V., Lapij G.A. Clinical and pathomorphological features of chronic prostatitis in chemical industry workers. Urologiia. 2015; 6:68–73. Russian (Неймарк А.И., Киптилов А.В., Лапий Г.А. Клинические и патоморфологические особенности хронического простатита у рабочих химического производства. Урология. 2015; 6:68–73). 15. Bercovich E., Barabino G., Pirozzi-Farina F., Deriu M. A multivariate analysis of lower urinary tract ageing and urinary symptoms: the role of fibrosis. Archivio italiano di urologia, andrologia: organo ufficiale [di] Societa italiana di ecografia urologica e nefrologica/Associazione ricerche in urologia. 1999;71(5):287–292. 16. Ma J., Gharaee-Kermani M., Kunju L., Hollingsworth J.M., Adler J., Arruda E.M., Macoska J.A. Prostatic fibrosis is associated with lower urinary tract symptoms. J Urol. 2012;188(4):1375–1381. 17. Cantiello F., Cicione A., Salonia A., Autorino R., Tucci L., Madeo I., Damiano R. Periurethral fibrosis secondary to prostatic inflammation causing lower urinary tract symptoms: a prospective cohort study. Urology. 2013;81(5):1018–1023. 18. Wong L., Hutson P.R., Bushman W. Prostatic Inflammation Induces Fibrosis in a Mouse Model of Chronic Bacterial Infection. PloS one. 2014;9(6):e100770. 19. Wong L., Hutson P.R., Bushman W. Resolution of chronic bacterialinduced prostatic inflammation reverses established fibrosis. Prostate. 2015;75(1): 23–32. doi: 10.1002/pros.22886. 20. Vicari E., Calogero A.E., Condorelli R.A., Vicari L.O., La Vignera S. Male accessory gland infection frequency in infertile patients with chronic microbial prostatitis and irritable bowel syndrome: transrectal ultrasound examination helps to understand the links. J Androl. 2012;33(3):404–411. doi: 10.2164/jandrol.111.014654. Epub 2011 Aug 25. 21. Tsiporenko S.Iu. Influence of Hepatomax on male fertility. Fiziol Zh. 2013;59(3):119–125. 22. Wolff H. The biologic significance of white blood cells in semen. Fertil Steril. 1995;63(6):1143–1157. 23. Osadchij A.V., Kul’chavenia E.V. Reproductive dysfunction as a result of infectious and inflammatory diseases. Urologiia. 2015; 5:104–109. Russian (Осадчий А.В., Кульчавеня Е.В. Репродуктивная дисфункция как следствие инфекционно-воспалительных заболеваний. Урология. 2015; 5:104–109). 24. Bozhedomov V.A., Semenov A.V., Konyshev A.V., Lipatova N.A., Patsanovskaja G.M., Bozhedomova G.E., Tret’jakov A.V. Reproductive function in men with chronic prostatitis: clinical-anamnestic and microbiological aspects. Urologiia. 2015; 1:70–78. Russian (Божедомов В.А., Семенов А.В., Конышев А.В., Липатова Н.А., Пацановская Г.М., Божедомова Г.Е., Третьяков А.В. Репродуктивная функция мужчин при хроническом простатите: клиникоанамнестические и микробиологические аспекты. Урология. 2015; 1:70–78). 25. Sandhu J.S. Prostate Cancer and Chronic Prostatitis. Current Prostate Reports. 2007;5:191–195. 26. Omabe M., Ezeani M. Infection, inflammation and prostate carcinogenesis. Infection, Genetics and Evolution.2011;11:1195–1198. 27. De Nunzio C., Kramer G., Marberger M., Montironi R., Nelson W., Schröder F., Sciarra A., Tubaro A. The Controversial Relationship Between Benign Prostatic Hyperplasia and Prostate Cancer: The Role of Inflammation. Eur Urol. 2011;60(1):106–17. doi: 10.1016/j.eururo.2011.03.055. 28. Roberts R.O, Bergstralh E.J., Bass S.E., Lieber M.M., Jacobsen S. J. Prostatitis as a Risk Factor for Prostate Cancer. Epidemiology. 2004;15:93–99. 29. MacLennan G.T., Eisenberg R., Fleshman R.L. The influence of chronic inflammation in prostatic carcinogenesis: a 5-year followup study. J Urol 2006;176:1012–1016. 30. DeMarzo A.M., Platz E.A., Sutcliffe S. et al. Inflammation in prostate carcinogenesis. Nat Rev Cancer. 2007;7:256–269. 31. Perletti G., Montanari E., Vral A., Gazzano G., Marras E., Mione S., Magri V. Inflammation, prostatitis, proliferative inflammatory atrophy: ‘Fertile ground’ for prostate cancer development? Mol Med Rep. 2010;3(1):3–12. doi: 10.3892/mmr_00000211. 32. Konig J.E., Senge T., Allhoff E.P., Konig W. Analysis of the inflammatory network in benign prostate hyperplasia and prostate cancer. Prostate 2004;58:121–129. 33. Konoplia A.I., Teodorovich O.V., Shatohin M.N., Gavriliuk V.P., Mavrin M.Ju. Chronic prostatitis, prostate adenoma and immunity: violations and correction. Urologiia. 2013;4:99–103. Russian (Конопля А.И., Теодорович О.В., Шатохин М.Н., Гаврилюк В.П., Маврин М.Ю. Хронический простатит, аденома предстательной железы и иммунитет: нарушения и коррекция. Урология. 2013;4:99–103). 34. Aliaev Ju.G., Vinarov A.Z., Demidko Ju.L., Spivak L.G. Treatment of chronic prostatitis as prevention of possible development of prostate adenoma. Urologiia. 2012; 2:39–40. Russian (Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Спивак Л.Г. Лечение хронического простатита как профилактика возможного развития аденомы предстательной железы. Урология. 2012; 2:39–40). 35. Momozono H., Miyake H., Miyazaki A., Fujisawa M. Significance of urethral fibrosis evaluated by preoperative magnetic resonance imaging as a predictor of continence status after robot-assisted radical prostatectomy. Int J Med Robot. 2015. doi: 10.1002/rcs.1673. 36. Chibichian M.B, Kogan M.I., Lapteva T.O., Belousov I.I., Ivanov A.G., Chernogubova E.A. Periprostatic inflammation as a risk factor for the development of stenosis of vesico-urethral anastomosis after radical УРОЛОГИЯ, 2016, № 4 43 prostatectomy. Urologiia. 2015;6:52–57. Russain (Чибичян М.Б, Коган М.И. Лаптева Т.О., Белоусов И.И., Иванов А.Г., Черногубова Е.А. Перипростатическое воспаление как фактор риска развития стеноза везико-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии. Урология. 2015;6:52–57). 37. Pushkar’ D.Ju., Zajtsev A.B., Segal A.C. Longidaza in the treatment of chronic prostatitis. Urologiia. 2006;6:26–28. Russian (Пушкарь Д.Ю., Зайцев A.B., Сегал A.C. Лонгидаза в лечении хронического простатита. Урология. 2006;6:26–28). 38. Loran O.B., Segal A.S. Urologiia. 2001; 5:16–19. Russian (Лоран О.Б., Сегал А.С. Урология. 2001; 5:16–19). 39. Hodyreva L.A., Dudareva A.A., Karpov V.K. Longidaza in the treatment of chronic prostatitis. Effective pharmacotherapy. Effektivnaja farmakoterapija. Urologiia i nefrologiia. 2014;32(3):24–27. Russian (Ходырева Л.А., Дударева А.А., Карпов В.К. Лонгидаза в комплексной терапии хронического простатита. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2014;32(3):24–27). 40. Avdoshin V.P., Andriuhin M.I., Mihajlikov T.G. Experience in the use of enzyme therapy in the treatment of chronic prostatitis. Consilium medicum. 2008;4:114–117. Russian (Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Михайликов Т.Г. Опыт применения ферментной терапии в комплексном лечении хронического простатита. Consilium medicum. 2008;4:114–117). 41. WHO Drug Information 2015; Volume 29: 3. Поступила 26.05.16 Принята в печать 21.06.16 Received 26.05.16 Accepted 21.06.16 BACTERIAL PROSTATITIS AND PROSTATIC FIBROSIS: MODERN VIEW ON THE TREATMENT AND PROPHYLAXIS A.V. Zaitsev1 , D.Yu. Pushkar1 , L.A. Khodyreva2 , A.A. Dudareva2 1 SBEI HPE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of RMPH, Moscow; 2 Government of Moscow Department of Health «Scientific Research Institute of HealthCare Organization of and Medical Management Moscow Department of HealthCare» Treatments of chronic bacterial prostatitis (CP) remain difficult problem. Bacterial prostatitis is a disease entity diagnosed clinically and by evidence of inflammation and infection localized to the prostate. Risk factors for UTI in men include urological interventions, such as transrectal prostate biopsy. Ensuing infections after prostate biopsy, such as UTI and bacterial prostatitis, are increasing due to increasing rates of fluoroquinolone resistance. The increasing global antibiotic resistance also significantly affects management of UTI in men, and therefore calls for alternative strategies. Prostatic inflammation has been suggested to contribute to the etiology of lower urinary tract symptoms (LUTS) by inducing fibrosis. Several studies have shown that prostatic fibrosis is strongly associated with impaired urethral function and LUTS severity. Fibrosis resulting from excessive deposition of collagen is traditionally recognized as a progressive irreversible condition and an end stage of inflammatory diseases; however, there is compelling evidence in both animal and human studies to support that the development of fibrosis could potentially be a reversible process. Prostate inflammation may induce fibrotic changes in periurethral prostatic tissues, promote urethral stiffness and LUTS. Patients experiencing CP and prostaterelated LUTS could benefit from anti-inflammatory therapies, especially used in combination with the currently prescribed enzyme treatment with Longidase. Treatment results showed that longidase is highly effective in bacterial and abacterial CP. Longidase addition to standard therapeutic methods significantly reduced the disease symptoms and regression of inflammatory-proliferative alterations in the prostate. Key words: prostate, prostatitis, prostatic fibrosis, enzyme treatment, Longidase Authors declare no conflict of interests for this article. For citations: Zaitsev A.V., Pushkar D.Yu., Khodyreva L.A., Dudareva A.A. Bacterial prostatitis and prostatic fibrosis: modern view on the treatment and prophylaxis. Urologiia. 2016;3:38–43 (in Russian). Сведения об авторах: Зайцев А.В. – д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ»; e-mail: msmsu@ msmsu.ru Пушкарь Д.Ю. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ»; e-mail: msmsu@msmsu.ru Ходырева Л.А. – д.м.н., зав. отделом ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента» Департамента здравоохранения города Москвы; e-mail: niiozmm@zdrav.mos.ru Дударева А.А. – к.м.н., вед. научный сотрудник ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента» Департамента здравоохранения города Москвы; e-mail: niiozmm@ zdrav.mos.ru

Источник — https://mazm.com.ua/ru/archive/2015/3%2818%29/pages-20-24/diagnoz-hronicheskiy-bakterialnyy-prostatit-kak-effektivno-reshit-problemu-

Диагноз «хронический бактериальный простатит»: как эффективно решить проблему?

Простатит является важной проблемой современной урологии, ежегодно поражающей большое количество мужчин всех возрастов и национальностей. По показателям заболеваемости, распространенности и числу ежегодных визитов к врачу простатит соперничает с раком и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. У мужчин старше 50 лет он занимает первое место по частоте выявления среди всей урологической патологии. Простатит приводит к значительному снижению качества жизни пациентов; по мнению ряда авторов, оно иногда сопоставимо с таковым при инфаркте миокарда, стенокардии и болезни Крона [1]. Кроме того, на фоне простатита возникает сексуальная дисфункция, в т.ч. снижение либидо, нарушения эрекции и преждевременная эякуляция. Увеличение количества случаев хронического простатита связано с воздействием таких предрасполагающих факторов, как курение, высококалорийный рацион с низким потреблением фруктов и овощей, а также медленное пищеварение. При этом механизмы патогенеза этого заболевания остаются до конца не ясными [2].

На согласительной конференции по простатиту, проходившей в декабре 1995 г. под эгидой Национальных институтов здоровья и Национального института по изучению диабета, болезней органов пищеварения и почек США (NIH/NIDDK), для исследовательских целей была принята новая классификационная система, которая обеспечивала стандартное определение и дифференциацию различных типов простатита.

Согласно этой классификации выделяют следующие категории простатита:

• I – острый бактериальный простатит;
• II – хронический бактериальный простатит (ХБП);
• III – синдром хронической тазовой боли:
  • A – воспалительный;
  • В – невоспалительный;
• IV – бессимптомный воспалительный простатит [3].

Важно дифференцировать острый простатит и ХБП. Хотя обе формы заболевания обусловлены инфекцией предстательной железы, для выбора оптимального лечения необходимо установить точный диагноз. Тем не менее до сих пор отсутствует четкий консенсус в отношении конкретных этиологических факторов (иммунологический, неврологический, психосоматический, анатомический) простатита III и IV категорий.

Острый бактериальный простатит

Диагностика острого бактериального простатита обычно не представляет больших трудностей для уролога и основывается на клинических проявлениях заболевания, включающих общие признаки инфекции, такие как озноб и лихорадка, а также более специфические – припухлость и болезненность простаты. В такой ситуации пациент вряд ли будет в состоянии перенести массаж предстательной железы. Кроме того, данная процедура будет ему противопоказана из-за риска развития сепсиса. Ведущими патогенами, ответственными за возникновение этой формы простатита, являются грамотрицательные бактерии, которые наиболее часто идентифицируются при посеве мочи. Эмпирическую терапию следует начинать в максимально короткие сроки от установки диагноза с применением фторхинолонов и/или β-лактамных антибиотиков в качестве препаратов выбора. Лечение должно быть адаптировано к индивидуальным особенностям больного с учетом вида выделенного возбудителя и результатов теста на его чувствительность к антимикробным средствам. Пероральная антимикробная терапия обычно назначается курсом на 2-4 нед, хотя оптимальная ее длительность остается спорной [4].

Хронический бактериальный простатит

Установление диагноза ХБП является более проблематичным, так как его симптомы, как правило, аналогичны таковым синдрома хронической тазовой боли. В то же время у пациентов вообще могут отсутствовать признаки заболевания между его эпизодами. Некоторые больные ХБП страдают рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, которые могут быть предрасполагающим фактором развития инфекционного процесса в предстательной железе. Установлено, что только примерно у около 10 % лиц с симптомами ХБП или синдрома хронической тазовой боли действительно имеет место бактериальная инфекция [5].

Лучшим лабораторным методом дифференцировки ХБП и синдрома хронической тазовой боли является 4-стаканная проба Meares – Stamey. Этот тест включает микроскопическое и микробиологическое исследование проб мочи, полученных из разных отделов мочеполового тракта, а также секрета предстательной железы. Образцы для исследования получают в четыре этапа. После подготовки пациента собирают первые 10 мл мочи в стерильный контейнер (VB1 – уретральная порция). Затем после частичного опорожнения мочевого пузыря в объеме 150-200 мл аналогичным образом собирают 10 мл мочи (VB2 – мочепузырная порция). На следующем этапе выполняется массаж простаты, после чего осуществляется забор ее секрета для исследования. На завершающем, четвертом этапе проводится забор 10 мл мочи после массажа простаты (VB3 – постмассажная порция). В связи с необходимостью забора и оценки большого количества образцов этот тест, к сожалению, нечасто используется в клинике для диагностики ХБП. Поэтому с целью устранения данного недостатка было предложено применять в рутинной практике 2-стаканную пробу, для которой требуется забор мочепузырной и постмассажной порций мочи. При исследовании этих двух образцов обеспечивается аналогичная 4-стаканной пробе чувствительность и специфичность [6].

Патогены, ассоциированные с развитием хронического бактериального простатита

Среди условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих простатит, доминирует Escherichia coli. Кроме того, у пациентов с острым простатитом и ХПБ выделяются такие представители семейства Enterobacteriaceae, как Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, а также Рsеudomonas и другие менее распространенные грамотрицательные бактерии. Облигатные анаэробы редко вызывают простатит. Роль грамположительных бактерий, особенно кокков как этиологических агентов простатита, остается неясной. В последние десятилетия наметилась тенденция к изменению инфекционных агентов, вызывающих воспаление при хроническом простатите. Так, уже более тридцати лет ученые активно обсуждают роль ряда микроорганизмов, являющихся основной причиной уретритов у мужчин (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Ureaplasma spp., Trichomonas vaginalis), в этиологии простатита. T. vaginalis – этиологический агент при различных урологических инфекциях, включая простатит. Вследствие феномена незавершенного фагоцитоза трихомонады могут служить защитным резервуаром для персистирующих патогенных микроорганизмов, препятствуя влиянию на них антибактериальных препаратов, антител и других факторов иммунитета. Наличие у трихомонад специфических рецепторов к дигидротестостерону при хронизации процесса может быть фактором риска гиперпластических процессов в гормонозависимых тканях (Пасечников С. П. и соавт., 2014).

Для доказательства роли трихомонад в возникновении простатита, как и в случае с другими микроорганизмами, требуется исследование нескольких образцов клинического материала (отделяемое уретры, первая порция мочи, семенная жидкость) с использованием чувствительных и специфичных методов исследования. По данным различных авторов, T. vaginalis может выявляться в осадке мочи, секрете и паренхиме предстательной железы. Общая распространенность трихомониаза среди мужчин с симптомами хронического простатита варьирует в широких пределах – от единичных случаев до множественных (85 %). Таким образом, точная роль T. vaginalis как возбудителя данного заболевания остается неопределенной. В то же время следует признать, что выполнение специфической диагностики является необходимым, так как лечение трихомониаза требует назначения антимикробных препаратов, которые редко используются для эмпирической терапии урогенитальных инфекций, в частности хронического простатита у мужчин [3].

Лечение хроническогобактериального простатита

Лечение этой категории больных должно быть комплексным и помимо назначения антимикробных препаратов включать адекватное дренирование выводных протоков ацинусов предстательной железы (при хроническом простатите проводят массаж простаты), а также физиотерапию для улучшения кровотока и обеспечения более эффективного противовоспалительного действия [7].

При выборе антибактериальных средств следует учитывать спектр их антимикробной активности, а также способность проникать в ткань предстательной железы. Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов по ведению пациентов с урологическими инфекциями (2015), фторхинолоны являются препаратами первой линии терапии ХБП [8]. Эта большая группа антимикробных средств класса хинолонов, ингибиторов ДНК-гиразы, по механизму действия принципиально отличается от других антибактериальных агентов, что обеспечивает их активность в отношении устойчивых, в т.ч. полирезистентных, штаммов микроорганизмов. Кроме того, они обладают широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной локализации. Фторхинолоны преимущественно активны в отношении грамотрицательной флоры. Известно, что большинство антибиотиков, включая пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и аминогликозиды, не попадают в невоспаленную ткань предстательной железы, в то время как фторхинолоны способны проникать через гематопростатический барьер, создавая самые высокие среди всех антибактериальных средств бактерицидные концентрации в ткани, секрете предстательной железы и эякуляте [9].

С появлением такого фторхинолона III поколения, как левофлоксацин, расширились возможности для антимикробной терапии простатитов, обусловленных грамположительными, анаэробными и атипичными внутриклеточными микроорганизмами (Ch. trachomatis, генитальные микоплазмы).

Левофлоксацин, как и другие фторхинолоны, имеет выраженный постантибиотический эффект. Препарат характеризуется высокой степенью биодоступности и устойчивостью к трансформации в организме. Он хорошо проникает в разные органы и ткани. В тканях мочеполовой системы концентрация левофлоксацина при использовании в терапевтических дозах соответствует или превышает таковую в сыворотке крови. Выводится препарат преимущественно (70 %) с мочой, в которой создаются высокие концентрации, достаточные для подавления чувствительной к нему микрофлоры в течение длительного времени. Резистентность к левофлоксацину, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается сравнительно редко. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут проявлять чувствительность к левофлоксацину [10].

Эффективность и безопасность левофлоксацина в лечении пациентов с ХБП была подтверждена множеством клинических исследований. В мультицентровом рандомизированном двойном слепом исследовании изучались исходы пероральной терапии левофлоксацином и ципрофлоксацином [11]. Всего 377 больных с наличием в анамнезе ХБП и клинических признаков и симптомов данного заболевания на момент включения были рандомизированы на группы приема левофлоксацина 500 мг 1 раз в сутки (n = 197) и ципрофлоксацина 500 мг 2 раза в сутки (n = 180) в течение 28 дней. В результате установлено, что уровень клинического ответа на терапию, определяемый по уменьшению или полному исчезновению патологической симптоматики, составил 75,0 % для левофлоксацина против 72,8 % для ципро­флоксацина. К тому же было продемонстрировано, что значительно большее количество микроорганизмов (всего в начале исследования выделено 490 изолятов) было чувствительно к левофлоксацину, нежели к ципрофлоксацину (94,7 против 90,6 % соответственно; р < 0,001). Таким образом, была показана эквивалентная эффективность обоих режимов дозирования препаратов. Вместе с тем преимущества левофлоксацина заключаются в его однократном суточном приеме и более широкой активности в отношении грамположительной и атипической внутриклеточной микрофлоры.

Еще в одном открытом мультицентровом клиническом исследовании, проведенном в семи странах Европы под руководством ведущего специалиста в области урологии, профессора Мюнхенского технического университета Курта Г. Набера [12], была подтверждена эффективность и безопасность левофлоксацина в лечении пациентов с ХБП. В исследование были включены 117 участников с симптомами бактериологически подтвержденного ХБП (средняя продолжительность 48 мес). Грамотрицательная микрофлора была выделена в 45,9 % случаев (E. coli 27,1 %), грамположительная – в 54,1 % (Enterococcus faecalis 13,5 %, Staphylococcus epidermidis 10,5 %). Больным был назначен левофлоксацин в однократной суточной дозе 500 мг в течение 28 дней. Клиническая эффективность левофлоксацина составила 92; 82; 70 и 65 % через 5-12 дней, 1; 3 и 6 мес после лечения. Только четыре (3,4 %) пациента прекратили прием препарата вследствие развития нежелательных явлений.

Следует упомянуть еще об одной точке приложения терапии левофлоксацином. Известно, что острый простатит и ХБП приводят к повышению уровня простатспецифического антигена (ПСА). Многие исследователи указывают, что воспалительный процесс в предстательной железе связан с повышением концентрации ПСА в сыворотке крови [13, 14]. По мнению S. Guercio et al. (2004), назначение левофлоксацина 500 мг/сут в течение 20 дней больным хроническим простатитом с повышенным уровнем ПСА приводит к его снижению и уменьшает число негативных и ненужных биопсий предстательной железы [15].

Хронический простатит является наиболее часто встречающимся осложнением уретрита трихомонадной природы. Поэтому при выявлении у пациентов с бактериальным простатитом T. va­ginalis специалисты Европейской ассоциации урологов [8] рекомендуют назначать комбинированную противомикробную терапию, предполагающую добавление к фторхинолону производного имидазола, в частности орнидазола.

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что на сегодняшний день простатит характеризуется многообразием этиологических факторов, увеличением доли микст-инфицирования и все более возрастающей значимостью в его развитии возбудителей инфекций, передающихся половым путем. Диагностирование простатита бактериально-­протозойной этиологии обусловливает необходимость применения антибактериальных препаратов, охватывающих весь спектр инфекционных агентов. Оптимальной тактикой лечения этой категории больных является назначение комбинации фторхинолона левофлоксацина, обладающего рядом преимуществ: хорошая фармакокинетика и биодоступность; отличное проникновение в ткани простаты, высокая активность в отношении типичных, атипичных возбудителей и P. aeruginosa; низкая частота побочных эффектов – и производного имидазола орнидазола, активного в отношении большинства анаэробов и простейших (T. vaginalis), что позволит эффективно и безопасно решить данную клиническую проблему.

Список использованной литературы

1. 1. Степенский А. Б., Попов С. В., Муфагед М. Л. Диагностика и лечение хронического простатита. Consilium medicum 2003, Т. 5, № 7: 396-401.
2. 2. Bartoletti R., Mondaini N., Pavone C., Dinelli N., Prezioso D. Introduction to chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS). Arch Ital Urol Androl 2007; 79: 55-7.
3. 3. Набер К. Г., Сухорукова М. В. Микробиологические аспекты диагностики хронического простатита // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. – 2006. – Т. 8, № 1: 4-17.
4. 4. Wagenlehner F. M., Naber K. G. Therapy of prostatitis syndrome. Urologe A. 2001; 40:24-8.
5. 5. Schaeffer A. J. Prostatitis: US perspective. Int J Antimicrob Agents. 1999; 11: 205-11.
6. 6. Nickel J. C., Shoskes D., Wang Y. et al. How does the pre-massage and postmassage 2-glass test compare to the Meares-Stamey 4-glass test in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome? J Urol 2006; 176: 119-24.
7. 7. Султанова Е. А., Шпоть Е. В. Применение Леволета (левофлоксацина) в урологии // Фарматека. Репродуктивное здоровье. – 2011. – № 13 (226).
8. 8. Grabe M., Bartoletti R., Bjerklund Johansen T. E. et al. Guidelines on urological infections. European Association of Urology, 2015.
9. 9. Ефремов Е. А., Дорофеев С. Д., Мельник Я. И. и соавт. Снижение продолжительности курса антибактериальной терапии за счет повышения суточной дозы при лечении хронического бактериального простатита // Экспериментальная и клиническая урология. – 2014. – № 1. – С. 44-48.
10. 10. Аляев Ю. Г., Шпоть Е. В., Султанова Е. А. Применение левофлоксацина (Лефокцина) при хроническом простатите // РМЖ. Хирургия. Урология. – 2011. – № 16.
11. 11. Bundrick W., Heron S. P., Ray P. et al. Levofloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a randomized double-blind multicenter study. Urology 2003; 62: 537-41.
12. 12. Naber K. G., Roscher K., Botto H., Schaefer V. Oral levofloxacin 500 mg once daily oral in the treatment of chronic bacterial prostatitis. Int J Antimicrob Agents 2008; 32: 145-53.
13. 13. Morote J., Lopez M., Encabo G., de Torres I. M. Effect of inflammation and benign prostatic enlargement on total and percent free serum prostatic specific antigen. Eur Urol. 2000; 37: 537-540.
14. 14. Schaeffer A. J., Wu S. C., Tennenberg A. M., Kahn J. B. Treatment of chronic bacterial prostatitis with levofloxacin and ciprofloxacin lowers serum prostate specific antigen. J Urol. 2005; 174: 161-164.
15. 15. Guercio S., Terrone C., Tarabuzzi R. et al. PSA decrease after levofloxacin therapy in patients with histological prostatitis. Arch Ital Urol Androl 2004; 76 (4): 154-8. Nickel J. C., Weidner W. Infect Urol 2000.