Антибиотик при простатите лечение

Антибиотик при простатите лечение

Фторхинолоны, использующиеся в клинической практике с начала 60-х годов, по праву считаются препаратами выбора при лечении хронического бактериального простатита (ХБП). Это большая группа антимикробных средств класса хинолонов, ингибиторов ДНК-гиразы. По механизму действия они принципиально отличаются от других антимикробных препаратов, что обеспечивает их активность в отношении устойчивых, в том числе полирезистентных, штаммов микроорганизмов. Кроме того, они обладают широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной локализации. Фторхинолоны преимущественно активны в отношении грамотрицательной флоры. Большинство антибиотиков, в т.ч. такие распространенные, как пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и аминогликозиды, не проникают в невоспаленную ткань предстательной железы, а фторхинолоны из всех групп антибиотиков создают самые высокие концентрации в ткани железы [1-2].

Наличие у ряда препаратов лекарственных форм для внутривенного введения и приема внутрь в сочетании с высокой биодоступностью позволяет проводить эскалационную терапию, которая при сопоставимой клинической эффективности существенно экономически выгоднее парентеральной.

В 1993 году в клиническую практику был введен представитель третьего поколения фторхинолонов – левофлоксацин, синтезированный и впервые изученный японскими исследователями фирмы Daichii в конце 1980–х гг. Препарат является оптически активным левовращающим изомером рацемата фторхинолона офлоксацина, и антибактериальную активность офлоксацина определяет именно левофлоксацин (L–изомер, L–офлоксацин, S–офлоксацин). Этот препарат имеет выраженный постантибиотический эффект – продолжение антимикробного действия после удаления препарата из среды, длительность которого зависит от вида микроорганизма и величины ранее действовавшей концентрации [3-4]. Длительная циркуляция препарата в организме в терапевтических концентрациях позволяет применять его 1 раз в сутки.

C 1997 г. левофлоксацин (500 мг) разрешен для применения в США, а с 2000 года – и в России. Стандартом при лечении ХБП является назначение левофлоксацина в суточной дозе 500 мг в течение 28 дней. В последнее время наметилась тенденция сокращения продолжительности антибактериальной терапии при некоторых урологических заболеваниях за счет повышения суточной дозы до 750 мг, а в некоторых случаях и до 1000 мг. Так, Naber KG. приводит данные о примерно равной клинической и бактериологической эффективности левофлоксацина (750 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней) и ципрофлоксацина (500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) при лечении острого пиелонефрита и осложненной инфекции мочевыводящих путей [2]. Эта схема приема левофлоксацина основана на результатах исследования фармакокинетики: абсолютная биодоступность препарата после приема внутрь в дозе 750 мг составляет 85–95%, а по данным некоторых авторов достигает 100% [5]. Удобство терапии увеличенной разовой (и суточной) дозой левофлоксацина обеспечивается наличием таблетированных форм в дозировке 750 мг. Одним из таких препаратов является Хайлефлокс®, разрешенный к применению в Российской Федерации в 2002 году.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России в 2012 году проведено пилотное открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование эффективности и безопасности препарата левофлоксацин (Хайлефлокс®), в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой в дозировке 500 мг и 750 мг у пациентов с ХБП.

Целью данного исследования являлась оценка эффективности и безопасности лекарственного препарата Хайлефлокс®, таблетки 500 мг и 750 мг в лечении пациентов с ХБП при различных сроках применения препарата.

В исследование было включено 74 пациента с подтвержденным диагнозом. ХБП был установлен по наличию в секрете предстательной железы (СПЖ) или в третьей пробе мочи (в случае, если не был получен СПЖ) не менее 103 КОЕ/мл уропатогенных бактерий, чувствительных к левофлоксацину, количеству лейкоцитов в СПЖ не менее 10 в поле зрения, а также, «отрицательным» результатом исследования соскоба слизистой уретры методом ПЦР на ИППП и суммарным баллом по шкале NIH-CPSI не менее 15.

Давность заболевания ХБП составляла не менее 6 месяцев.

Все пациенты были рандомизированы на три группы:

• Пациенты первой группы (24 человека) получали препарат Хайлефлокс®, таблетки 500 мг, по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 28 дней.
• Пациенты второй группы (25 человек) получали препарат Хайлефлокс®, таблетки 750 мг, по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 28 дней.
• Пациенты третьей группы (25 человек) получали препарат Хайлефлокс®, таблетки 750 мг, по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 20 дней.

Всем пациентам дважды проводилось обследование (до и через 14 дней после лечения), включавшее помимо физикального осмотра пациента, регистрацию исходной симптоматики ХБП с использованием шкалы симптомов NIHCPSI, а также забор секрета предстательной железы (или трех порций мочи, если не было возможности получить СПЖ) для последующих микроскопических и бактериологических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возраст пациентов, включенных в исследование, составил в среднем 41,79±13,49 лет (от 24 до 66 лет).

Сопутствующие заболевания имели 23 пациента (31,1%): сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, пролапс митрального клапана), нервной системы (вегето-сосудистая дистония, остеохондроз шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника), органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма), пищеварительного тракта (синдром Жильбера, хронический гастрит, хронический холецистопанкреатит, дискинезия желчевыводящих путей), опорно-двигательного аппарата (артрит, артроз), а также псориаз, расстройства зрения и другие.

Ранее различные оперативные вмешательства перенесли 11 человек (14,9%), в т.ч.: аппендэктомию, остеосинтез костей конечностей, холецистэктомию, флебэктомию по поводу варикозного расширения вен, циркумцизию, операцию Иваниссевича и другие.

Из 74 человек 45 (60,8%) пациентов до включения в исследование уже получали терапию по поводу ХБП. В частности, 21 человек (28,4%) принимал антибактериальные препараты, 11 (14,9%) – препараты животного происхождения (простатилен и его аналоги), 7 (9,5%) – нестероидные противовоспалительные препараты, 4 (5,4%) – гомеопатические препараты, 19 (25,7%) – фитопрепараты, 7 (9,5%) – альфа-адреноблокаторы. 19 пациентам (25,7%) было проведено немедикаментозное лечение ХБП: курс массажа предстательной железы, магнито-лазерная терапия, электро – и фонофорез, электростимуляция.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОМОЩЬЮ ОПРОСНИКА NIH-CPSI

Клиническая эффективность применения антибактериальных препаратов у пациентов с ХБП определялась степенью выраженности симптомов хронического простатита по результатам анкетирования пациентов с помощью шкалы NIH-CPSI.

Во всех трех группах при лечении изменилось количественное соотношение пациентов с различной выраженностью симптомов ХБП. Изначально не было ни одного пациента с количеством баллов менее 15, т.е. с маловыраженными клиническими проявлениями (это было условием включения пациентов в исследование). Основное количество пациентов имело умеренную симптоматику. После приема препарата Хайлефлокс® выраженная симптоматика отмечена у одного пациента в первой и третьей группах, а во 2-й группе, пациенты которой принимали препарат в суточной дозе 750 мг в течение 28 дней, – ни у одного пациента. Большая часть пациентов каждой группы после лечения имела маловыраженные симптомы ХБП.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об уменьшении выраженности симптомов ХБП после курса антибактериальной терапии во всех трех группах, пациенты которых продемонстрировали при анкетировании примерно одинаковую, с небольшой разницей, положительную динамику.

Уменьшение суммарного балла по шкале ХБП у большинства пациентов обеих групп подтверждается и изменениями средних значений суммарного балла (рис. 1).

Рис. 1. Динамика средних значений суммарного балла по шкале NIH-CPSI

Данные, приведенные на рисунке 1, свидетельствуют о достоверном снижении средних значений суммарного балла по шкале NIH-CPSI во всех трех группах. Изначально значения суммарного балла всех пациентов по шкале NIH-CPS1 соответствовали умеренному проявлению симптомов ХБП. После лечения значения также остались в этой зоне, однако значительно уменьшились: с 24,1 до 13,1 (р=0,001); с 24,9 до 12,8 (р=0,000) и с 23,9 до 14,1 баллов (р=0,000) для 1,2 и 3 групп соответственно.

При этом динамика средних значений суммарного балла сопоставима у пациентов всех групп, а изменения их статистически достоверны по сравнению с исходными данными (р=0,001) .

Данные проведенного анкетирования свидетельствуют и о статистически значимом снижении выраженности болевого синдрома (суммарный балл боли по шкале NIH-CPSI), характерного для ХБП, во всех исследуемых группах. Разница значений данного показателя не столь существенна. Например, количество пациентов с незначительно выраженными болевыми ощущениями (сумма баллов болевого синдрома от 0 до 10) возросло в первой и третьей группах с 6 (25 и 24% соответственно) на визите 0 до 17 пациентов (70,8 и 68%) к концу исследования. Во второй группе количество таких пациентов увеличилось с 8 (32%) до 19 (76%) человек. Количество пациентов с максимально выраженным болевом синдромом (сумма баллов от 11 до 21) снизилось в первой группе с 18 (75%) на визите 0 до 7 (29,2%) человек к концу исследования, а в остальных двух – с 17 (68%) до 6 (24%) и с 19 (76%) до 8 (32%). Это говорит о примерно равном уменьшении выраженности воспалительного процесса в предстательной железе у пациентов всех групп на фоне приема препарата Хайлефлокс®. Приведенные данные подтверждаются изменениями средних значений количественной оценки болевого синдрома. Динамика средних значений болевого синдрома в баллах сопоставима, а изменения их статистически значимы: суммарный балл болевых проявлений уменьшился в первой, второй и третьей группах с 13,7 на визите 0 до 6,3 после лечения (р=0,000), с 13,1 до 5,9 (р=0,000) и с 14,8 до 8,1 (р=0,000) соответственно (рис.2). Максимальные значения этого показателя (сумма баллов при ответах на вопросы 1-4) после лечения также были практически одинаковы, – 11, 13 и 13 баллов.

Рис. 2. Динамика средних значений выраженности болевого синдрома по шкале NIHCPSI

Многие пациенты во всех группах имели незначительно выраженные расстройства мочеиспускания. Анализ данных ответов пациентов на вопросы 5-6 шкалы симптомов ХБП свидетельствует о сопоставимом снижении выраженности расстройств мочеиспускания у больных во всех исследуемых группах. Так, количество пациентов с умеренно выраженной дизурией (сумма баллов от 0 до 5) возросло с 17 (70,8%) при первом визите 0 до 21 (87,5%) – к концу исследования, с 19 (76%) до 23 (92%) и с 19 (76%) до 24 (96%) пациентов 1,2 и 3 групп соответственно. Уменьшение интенсивности дизурии, оцениваемое по средним значениям вопросов 5,6 шкалы NIHCPSI (рис. 3), составило в первой группе 2,5 балла (р=0,011), во второй – 3,1(р=0,016) и в третьей – 2,7 (р=0,000). Таким образом, при практически равной клинической эффективности терапии, можно говорить о более выраженном действии препарата в дозе 750 мг на протяжении 28 дней.

Рис. 3. Динамика средних значений выраженности нарушений мочеиспускания по шкале NIH-CPSI

Это подтверждается и анализом данных оценки пациентами своего состояния в связи с ХБП посредством ответов на вопросы 7,8,9 шкалы NIH-CPSI, т.е. влиянием имеющихся симптомов на качество жизни. Количество пациентов, оценивающих свое самочувствие хорошо и удовлетворительно (с суммой баллов от 0 до 6) возросло во второй группе на 13 человек – с 4 (16%) на визите 0 до 17 (68%) после проведенной терапии. Сопоставимые изменения выявлены и в остальных двух группах – с 4 (16,7%) до 16 (66,7%) в первой и с 5 (20%) до 16 (64%) в третьей. И, наоборот, число пациентов, оценивающих свое состояние неудовлетворительно (7-12 баллов) уменьшилось во второй группе с 21 (84%) до лечения 0 до 8 (32%) после терапии. Во 2-й и 3-й группах эти значения составили: 20 (83,3%) → 8 (33,3%) и 20 (80%) → 9 (36%) человек соответственно. Это подтверждается и изменениями средних значений количественной оценки пациентами своего состояния по шкале NIH-CPSI (рис. 4). Как следует из полученных данных, динамика средних значений суммарного балла во всех трех группах сопоставима и статистически достоверна. Так, во второй группе среднее значение суммарного балла, отражающего качество жизни, уменьшилось с 7,7 при первом визите 0 до 5,0 к концу лечения (р=0,002). В первой и третьей группах значения этого показателя составили 6,7 и 4,1 (р=0,002) и 6,0 и 4,1 (р=0,001) балла соответственно

Рис. 4. Динамика средних значений оценки пациентом своего состояния по шкале NIH-CPSI

Исходя из вышеизложенного, можно констатировать, что при равной положительной динамике оценки пациентами трех групп своего состояния в связи с имеющейся симптоматикой ХБП, прием препарата Хайлефлокс® 750 мг в течение 28 недель приводит к наиболее выраженному субъективному улучшению.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Микроскопическое исследование секрета предстательной железы

Наиболее информативным показателем степени выраженности воспалительного процесса и критерием оценки лабораторной эффективности проводимой терапии являлось количество лейкоцитов в секрете предстательной железы.

У пациентов всех трех групп на фоне терапии было достигнуто значительное снижение выраженности воспалительного процесса. Так, количество пациентов с нормальным содержанием мононуклеаров (от 0 до 9 в поле зрения) возросло в первой, второй и третьей группах с 0 (что являлось требованием включения пациентов в исследование) до 13 (54,2%), 13 (52%) и 14 (56%) соответственно. И, наоборот, пациентов, в СПЖ которых лейкоцитов было больше нормы (более 10 в поле зрения) стало меньше в каждой группе на аналогичное количество. Особенно это касается пациентов с количеством лейкоцитов в поле зрения более 20.

Это подтверждается и динамикой средних значений количества лейкоцитов, которой уменьшилось в результате проведенной антибактериальной терапии в первой, второй и третьей группах на 18,6 (р=0,000), 18,8 (р=0,000) и 15,6 (р=0,0025) баллов соответственно (рис. 5).

Таким образом, можно утверждать, что более выраженная редукция воспаления достигнута во второй группе, пациенты которой принимали препарат в дозировке 750 мг в течение 28 дней.

Рис. 5. Динамика средних значений количества лейкоцитов в СПЖ

Бактериологическое исследование секрета предстательной железы

Критерием бактериологической эффективности проводимой терапии являлось изменение концентрации патогенного микроорганизма (КОЕ/мл) в результате воздействия на него антибактериального препарата.

Согласно протоколу исследования, оценка наличия микроорганизмов для подтверждения бактериального характера простатита могла быть произведена и в СПЖ, и в третьей порции мочи при выполнении трехстаканной пробы (при условии невозможности получения СПЖ при массаже предстательной железы). Учитывая, что всем пациентам был выполнен анализ СПЖ, далее при описании бактериологической эффективности рассматривается только он.

Повторное бактериологическое исследование, проведенное после курса лечения, показало, что в первой группе, пациенты которой принимали левофлоксацин в дозе 500 мг в течение 28 дней, эрадикация возбудителя была достигнута у 18 пациентов, что составило 75% от числа пациентов этой группы, персистенция – в 4 случаях (16,7%), а суперинфекция – в 2 (8,3% пациентов). Во второй и третьей группах эти показатели были равны 20 (80%), 3 (12%), 2 (8%) и 18 (72%), 5 (20%) и 2 (8%) соответственно (рис. 6).

Рис. 6. Бактериологическая эффективность левофлоксацина 500 мг и 750 мг

Таким образом наилучший бактериологический эффект был достигнут у пациентов, принимавших препарат в дозе 750 мг в течение 28 дней. Результаты в двух других группах несколько скромнее.

Побочные эффекты, развившиеся при приеме препарата

Аллергических реакций на принимаемый препарат у пациентов всех групп за все время исследования не отмечено.

У единичных пациентов на фоне приема препарата наблюдались побочные ожидаемые эффекты со стороны органов пищеварения, нервной системы и опорно-двигательного аппарата (табл. 1). Эти реакции имели умеренную выраженность, были непродолжительны, не нарушали работоспособность пациентов и не требовали применения дополнительных лечебных мероприятий (как лекарственных, так и немедикаментозных) для их купирования. В связи с развитием этих побочных эффектов ни один пациент не прекратил прием исследуемого препарата и не был исключен из исследования.

Также пациентам за время исследования не пришлось прибегать к приему каких-либо других лекарственных препаратов, за исключением препарата Хайлефлокс®.

Несмотря на малочисленность этих побочных реакций, при анализе данных таблицы видно, что наибольшее их количество зарегистрировано в группе, пациенты которой принимали препарат в максимальной дозе в течение максимального срока, а наименьшее – среди тех, кому была назначена такая же максимальная разовая и суточная доза, но с сокращенным периодом приема.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное клиническое исследование показало, что применение препарата левофлоксацин (Хайлефлокс®) в терапии ХБП вызывает значительное уменьшение интенсивности воспалительного процесса в предстательной железе в результате эффективной элиминации бактериального возбудителя, что проявляется уменьшением симптоматики ХБП (по данным опросника NIHCPSI), количества лейкоцитов и бактериальной флоры в СПЖ.

При этом клиническая, лабораторная и бактериологическая эффективность препарата примерно одинакова и практически не зависит от дозировки препарата (500 или 750 мг) и времени приема (20 или 28 дней). Очевидно, прием препарата Хайлефлокс® 750 мг в течение 28 дней приводит к более выраженному субъективному улучшению и редукции воспаления, чем прием 500 мг в течение аналогичного срока и 750 мг в течение сокращенного срока (20 дней), но эти преимущества малозаметны в связи с малым количеством обследованных пациентов. Однако прием препарата в максимальной дозе и при продолжительном лечении (28 дней) приводит и к наибольшему количеству побочных эффектов, характерных для фторхинолонов, поэтому может быть рекомендован к применению в клинической практике с осторожностью.

Таблица 1. Побочные эффекты, развившиеся при приеме левофлоксацина

Нежелательные явления	1 группа 500 мг	2 группа 750 мг	3 группа 750 мг
Пищеварительная система (тошнота, диарея, метеоризм, диспепсия	2 8,3%	3 12%	1 4%
Нервная система (головная боль, инсомния)	1 4,2%	1 4%	1 4%
Костно-мышечная система (артралгия, мышечная слабость)		1 4%

Наименьшее количество побочных эффектов развилось у тех пациентов, которые принимали препарат в такой же максимальной разовой и суточной дозе, но в течение сокращенного периода (20 дней).

Все вышеизложенное позволяет рекомендовать препарат левофлоксацин (Хайлефлокс®), таблетки 750 мг к применению в терапии ХБП в течение меньшего срока (20 дней) по сравнению с рекомендованными 4 – 6 неделями.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая и бактериологическая эффективность применения при ХБП левофлоксацина (Хайлефлокс®) в дозе 500 и 750 мг/сут статистически сравнима.

2. Использование повышенной концентрации действующего вещества (750 мг) позволяет добиться антибактериального эффекта за более короткий временной промежуток (20 дней) и при этом снизить количество нежелательных явлений.

3. Исследование открывает перспективу использования повышенных доз левофлоксацина (750 мг) не только при ХБП, но и при других инфекционновоспалительных заболеваниях мочеполовых органов (например, при острых орхоэпидидимитах), а также в качестве препарата выбора для профилактики и лечения осложнений в послеоперационном периоде (эндоскопические вмешательства и трансуретральная резекция простаты, операции на уретре и наружных половых органах у мужчин).

ЛИТЕРАТУРА

1. Антимикробная терапии и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. Москва, 2012

2. Naber KG.Antimicrobial treatment of bacterial prostatitis. // Eur Urol. 2003. Vol. 43, Suppl 2. P. 23-26

3. Richard GA, Klimberg IN, Fowler CL, Callery-D’Amico S, Kim SS. Levofloxacin versus ciprofloxacin in acute pyelonephritis. //Urol. 1998. Vol. 52, N 1. P. 51–55.

4. Гуревич К.Г., Ушкалова Е.А. Ломефлоксацин в лечении инфекций мочевыводящих путей: проблемы рационального выбора. // Фарматека. 2004. N 3/4. С. 22–26.

5. Bulitta JB, Kinzig M, Naber CK, Wagenlehner FM, Sauber C, Landersdorfer CB, Sörgel F, Naber KG. Population pharmacokinetics and penetration into prostatic, seminal, and vaginal fluid for ciprofloxacin, levofloxacin, and their combination. //Chemotherapy. 2011. Vol. 57, N 5. P. 402-416.

Источник: https://ecuro.ru/article/snizhenie-prodolzhitelnosti-kursa-antibakterialnoi-terapii-za-schet-povysheniya-sutochnoi-do

В настоящее время представляется интересным и перспективным изучение новых отечественных синтетических и природных препаратов, разработанных и внедренных в клиническую практику в последнее десятилетие. Одним из таких препаратов является Полиоксидоний. Положительное действие Полиоксидония на организм человека проявляется в четырех основных его эффектах – иммуномодулирующем, детоксицирующем, антиоксидантном, мембраностабилизирующем.

При использовании Полиоксидония одновременно с антибактериальными препаратами по возбудителю наносится «двойной удар»: антибиотик или другое химиотерапевтическое средство понижает функциональную активность микроба, а иммуномодулятор повышает функциональную активность фагоцитарных клеток, за счет чего достигается более эффективная элиминация возбудителя из организма.

Наибольшая эффективность лечения больных хроническим простатитом была достигнута в I группе при использовании антибиотиков в сочетании с иммуномодулятором Полиоксидоний. Обращает на себя внимание выраженная положительная динамика клинической симптоматики в группе больных, получавших Полиоксидоний в сочетании с антибиотиками (I группа). При применении Полиоксидония с антибиотиками удалось добиться полного исчезновения клинической симптоматики у 94,29% больных, тогда как при использовании только антибиотиков (II группа) у 20% больных сохранялись объективные признаки воспаления урогенитального тракта. Отмечается выраженный эффект Полиоксидония на клиническое состояние пациентов, которому сопутствовало устранение этиологического агента – хламидий.

Можно выделить несколько причин увеличения частоты заболеваемости хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта:

• присутствие в этиологической структуре хронического простатита специфических инфекций, которые имеют атипичные биологические свойства, таких как On. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, а также антибактериальная полирезистентность неспецифических возбудителей;
• нерациональная антибактериальная терапия (короткие курсы и неправильный выбор противомикробного препарата);
• развитие вторичной иммунологической недостаточности на фоне вышеописанных причин.

Возможными причинами возникновения иммунных нарушений при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях являются, с одной стороны, прямое токсическое воздействие токсинов длительно персистирующих микроорганизмов на костный мозг, вилочковую железу, Т- и В-лимфоциты, с другой — длительная антибиотикотерапия, угнетающая иммунную систему. Кроме того, хроническое персистирование инфекционных агентов (в частности, хламидий, уреаплазм, микоплазм) в клеточных структурах урогенитального тракта приводит к изменению структуры эпителия, активации иммунокомпетентных клеток и развитию аутоиммунного воспаления (Бакулев А.Л. и соавт., 1999).

Многочисленные исследования, посвященные изучению иммунного статуса при инфекционно-воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, свидетельствуют об изменении иммунного статуса (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2001; Разумов СВ. и со- авт., 2003; Alexander R.B. et al., 2003; Алленов С.Н. и соавт., 2003; Дубенский В.В., 1999; Молочков В.А.,1999; Ломоносов К.М. и соавт.,2000; Ковальчук Л.В. и соавт., 2002 и другие). Полученные данные свидетельствуют о возможном наличии нарушений показателей иммунной системы либо наличии функциональных отклонений.

В настоящее время существенно возрос интерес исследователей и клиницистов к применению иммунокорригирующей терапии при ряде патологических состояний, сопровождающихся иммунными нарушениями, в том числе и при хроническом простатите. Поэтому на фармацевтическом рынке появляется большое количество иммуномодуляторов — лекарственных средств, обладающих иммунотропной активностью и восстанавливающих нормальное функционирование иммунной системы.

В урологической практике для лечения хронических воспалительных заболеваний нижних мочевых путей используются следующие группы иммунных препаратов:

• синтетические тимомиметики (Левамизол, Иммунофан);
• препараты, модулирующие гуморальный иммунитет (Миелопид);
• препараты, восстанавливающие систему макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов (Ликопид, Полиоксидоний, Метилурацил, Левамизол, Деринат);
• интерфероны и индукторы выработки интерферона (Амиксин, Циклоферон, Неовир, Мегосин, Ридостин);
• синтетические препараты с поливалентными эффектами (Полиоксидоний, Ликопид, Галавит, Гепон, Иммуномакс).

Необходимо отметить, что многие иммунные препараты имеют низкую эффективность и ряд побочных эффектов, таких как повышение температуры тела; появление боли в суставах у больных, получающих бактериальные липополисахариды (ЛПС) и протеогликаны; выраженные изменения не только в иммунной системе и системе кроветворения, но и серьезные общетоксические эффекты.

Несмотря на то, что интерфероны тормозят развитие инфекционного процесса, их эффективность в лечении хронического воспаления весьма ограничена. По сути, лечение интерферонами — это заместительная терапия, поэтому интерфероновые препараты приходится применять длительно, а лечебный эффект обычно невелик. Возможность рецидива нарушений иммунорегуляции после прекращения лечения также является существенным недостатком препаратов интерферонового ряда.

Индукторы интерферона, в частности Циклоферон, приводят к активации выработки интерферона далеко не у всех людей. Около 50% больных реагируют на них очень слабо или вовсе не реагируют.

Поэтому в настоящее время представляется интересным и перспективным изучение новых отечественных синтетических и природных препаратов, разработанных и внедренных в клиническую практику в последнее десятилетие.

Одним из таких препаратов является Полиоксидоний. Положительное действие Полиоксидония на организм человека проявляется в четырех основных его эффектах -иммуномодулирующем, детоксицирующем, антиоксидантном, мембраностабилизирующем.

Иммуномодулирующий эффект Полиоксидония связан с его способностью воздействовать на факторы естественной резистентности: моноциты/макрофаги, нейтрофилы и естественные киллеры, а также на факторы приобретенного иммунитета — гуморального и клеточного.

При взаимодействии Полиоксидония с нейтрофилами происходит активация миграции нейтрофилов в очаг воспаления, усиление кислородонезависимых механизмов бактерицидности, усиление способности фагоцитов поглощать и убивать микробы.

Взаимодействие Полиоксидония с мононуклеарами и естественными киллерами приводит к индукции синтеза моноцитами цитокинов (ФНО-α и ИЛ- 1β), усилению цитотоксичности естественных киллеров. Повышение под влиянием Полиоксидония функциональной активности моноцитарно-макрофагальной системы ведет к активации клеточного и гуморального иммунитета, что проявляется в усилении синтеза антител, а также в повышении способности антигеннеспецифических Т-киллеров убивать клетки, зараженные внутриклеточными возбудителями: вирусами, микоплазмами, хламидиями.

Детоксицирующее действие Полиоксидония связано с особенностями его химической структуры. В длинной (1000 элементарных звеньев) полимерной цепи Полиоксидония имеется большое количество N-оксидных групп, которые обеспечивают высокую адсорбционную способность полимера.

Антиоксидантное свойство Полиоксидония проявляется в способности удалять из организма различные кислородные радикалы, что снижает их повреждающее действие на ткани и снижает остроту воспалительного процесса.

В Клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова было проведено исследование по оценке клинической эффективности применения Полиоксидония в лечении хронического простатита, ассоциированного со специфическими инфекциями (хламидии, уреаплазма, микоплазма).

В это исследование было включено 70 пациентов с хроническим простатитом. Всем пациентам проводилось микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из уретры и секрета предстательной железы, исследование соскоба из уретры на специфическую флору с применением ПЦР, метода прямой иммунофлюоресценции мазка и посева на среду Mac Coy («Золотой стандарт») для выявления хламидийной инфекции. Результаты исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1. Возбудители, выявленные у больных хроническим бактериальным простатитом (n = 70)

Возбудитель	Количество больных
	n	%
Mycoplasma hominis	14	20
Ureaplasma urealiticum	13	18,6
Хламидии + E.coli	12	17,1
Chlamydia trachomatis (изол.)	11	15,7
Микоплазменная (уреаплазменная) инфекция + Е. coli и другая грамотрицательная флора	6	8,6
Хламидии + кокковая флора	5	7,14
Хламидии + кокковая флора + Candida	4	5,71
Хламидии + Candida	3	4,29

Всем пациентам до и после лечения проводилось исследование иммунного статуса. У больных хроническим простатитом не был обнаружен дефицит количества основных звеньев иммунитета, но были выявлены функциональные изменения в целом ряде иммунологических показателей. Отмечалось повышение содержания эозинофилов в крови у 68,57% больных, увеличение общей популяции Т-лимфоцитов у 71,43% больных, соответствующее увеличение количества Т-хелперов/ индукторов (CD3+4+) и цитолитических Т-лимфоцитов (CD3+8+), снижение иммунорегуляторного коэффициента у 62,86% больных, уменьшение количества наивных форм в популяции хелперов (у 82,86% больных) и в популяции цитолитических Т-лимфоцитов (у 80% больных), низкие показатели цитолитической активности цитолитических Т-лимфоцитов (у 90% пациентов), снижение содержания перфорина в NK-клетках (у 91,43% пациентов), снижение количества NK-клеток с умеренной цитолитической активностью, снижение спонтанной пролиферации лимфоцитов у 44,29% пациентов, снижение фагоцитарного индекса у 45,71% больных, низкая спонтанная хемилюминесценция фагоцитов (у 91,43% пациентов), высокие функциональные ответы фагоцитов на зимозан и ФМА.

Для оценки эффективности иммуномодулирующей терапии Полиоксидонием все пациенты были разделены на 2 сопоставимые группы в зависимости от применяемых методов лечения.

Лечение больных простатитом I (основной) группы (35 больных) проводилось антибактериальными препаратами и иммуномодулятором полиоксидоний. II группа (35 больных хроническим простатитом) получала только антибактериальные препараты.

Лечение больных I группы включало комбинированное применение антибактериального препарата группы фторхинолонов или доксициклина в течение 28 дней и иммунномодулятора Полиоксидония. Полиоксидоний назначали по 6 мг внутримышечно 1 раз в сутки; первые две инъекции ежедневно, затем через день (всего 10 инъекций).

Лечение больных II группы проводилось только антибактериальными препаратами в течение 28 дней.

Лечение в обеих группах больных хроническим простатитом оценивалось по степени выраженности клинических проявлений, лабораторной активности воспалительного процесса (согласно результатам микроскопического исследования отделяемого из уретры и секрета предстательной железы), а также скорости элиминации возбудителя и состоянию иммунитета.

До начала лечения выраженность симптомов, длительность заболевания, лабораторные показатели и состояние иммунного статуса у больных хроническим простатитом в I и II группах практически не отличались.

При анализе субъективной и объективной симптоматики определялась заметная положительная динамика в группе больных, получавших Полиоксидоний в сочетании с антибактериальным препаратом (I группа). После лечения жалобы полностью отсутствовали у 33 (94,3%) больных (таблица 2). У двух пациентов отмечалось уменьшение клинической симптоматики.

Таблица 2. Динамика субъективной симптоматики у больных хроническим простатитом после лечения

N	Группы больных
	1 группа (хронический простатит, антибактериальная терапия с Полиоксидонием), n = 35	II группа (хронический простатит, только антибактериальная терапия), n = 35
Количество больных, предъявлявших жалобы до лечения	23(65,71%)	22 (62,86%)
Количество больных, не предъявлявших жалобы после лечения	33 (94,29%)	29 (82,86%)
Количество больных, чьи жалобы после лечения уменьшились	2(5,71%)	5(14,28%)
Количество больных, чьи жалобы после лечения остались прежними		2(5,71%)

При монотерапии антибактериальными препаратами у б (17,14%) больных хроническим простатитом в той или иной степени сохранялась субъективная симптоматика. Процент больных хроническим простатитом, не предъявлявших жалобы после лечения антибиотиками, составил 82,86% (29 человек).

Микроскопическое исследование отделяемого из уретры и секрета предстательной железы, бактериологическое исследование отделяемого из уретры и секрета предстательной железы, исследование соскоба из уретры на специфическую флору проводились всем пациентам через 3-4 недели после окончания лечения и через 2-3 месяца после окончания лечения, тем больным, у которых после первого контроля возбудители не были выявлены.

По результатам контрольных обследований были получены следующие итоговые показатели эффективности лечения больных (таблица 3): I группа — возбудителей не обнаружено у 30 (85,71%) из 35 больных, II группа — не обнаружено у 25 (71,43%) из 35 больных.

Таблица 3. Результаты двукратного микробиологического обследования

N	Группы больных
	1 группа (хронический простатит, антибактериальная терапия с Полиоксидонием), n = 35	II группа (хронический простатит, только антибактериальная терапия), n = 35
Chlamydia trachomatis (изол.)	3	6
Хламидии + кокковая флора	—	1
Хламидии + Candida	1	—
Хламидии + Е. coli + Candida	1	2
Уреаплазменная инфекция	—	1
Возбудитель не выявлен	30(85,71%)	25(71,43%)

Таким образом, наибольшая эффективность лечения больных хроническим простатитом была достигнута в I группе при использовании антибиотиков в сочетании с иммуномодулятором Полиоксидоний.

При анализе субъективной и объективной симптоматики установили заметную положительную динамику во всех группах больных, получавших лечение. Обращает на себя внимание выраженная положительная динамика клинической симптоматики в группе больных, получавших Полиоксидоний в сочетании с антибиотиками (I группа). При применении Полиоксидония с антибиотиками удалось добиться полного исчезновения клинической симптоматики у 94,29% больных, тогда как при использовании только антибиотиков (II группа) у 20% больных сохранялись объективные признаки воспаления урогенитального тракта. Отмечается выраженный эффект Полиоксидония на клиническое состояние пациентов, которому сопутствовало устранение этиологического агента — хламидий.

В группе, где антибактериальная терапия сочеталась с Полиоксидонием, отмечена нормализация некоторых показателей иммунной системы, уменьшение разброса параметров иммунной системы. До лечения повышение числа активированных форм Т-хелперов CD3+HLA-DR+ > 6,5% от общей популяции CD3+ клеток отмечалось у 25 (71,43%) больных уретропростатитом, после лечения — у 20 (57,14%) больных. Уменьшение числа активированных форм HLA-DR+ цитолитических Т-лимфоцитов после лечения отмечено у 34,28% больных. Изменились функциональные показатели фагоцитов крови: фагоцитарный индекс возрос с 6,7 (до лечения) до нормальных показателей у 10 (28,57%) больных; спонтанная хемилюминесценция (имп./мин. на мкл крови) нормализовалась также у 9 (25,71%) больных. Иммунорегуляторный индекс нормализовался у 9 (25,71%) больных. Повышение индекса пролиферации Т-лимфоцитов отмечено у б (17,14%) больных, а индекса пролиферации В-лимфоцитов — у 5 (14,29%) больных. Количество больных с повышенным содержанием активированных NK-DR+ клеток снизилось с 26 (74,29%) до 18 (51,43%). Повысилось содержание перфорина в NK-клетках: до лечения нормальное содержание было выявлено у 13 (37,14%) больных, после лечения — у 21 (60%) больного. Другие показатели иммунного статуса находились в тех же пределах, что и до лечения.

Таким образом, при использовании Полиоксидония одновременно с антибактериальными препаратами по возбудителю наносится «двойной удар»: антибиотик или другое химиотерапевтическое средство понижает функциональную активность микроба, а иммуномодулятор повышает функциональную активность фагоцитарных клеток, за счет чего достигается более эффективная элиминация возбудителя из организма.

ЛИТЕРАТУРА
1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Медкнига, 1999.С.327.
2. Гориловский Л.М.,Зингеренко М.Б. Хронический простатит // Лечащий врач. 2003; №7:4-8.
3. Дорофеев СП., Камалов А.А. Современные взгляды на проблему хронического простатита // РМЖ. 2003; Том 11, №4: 736-742.
4. Петров Р.В., Хаитов P.M., Некрасов А.В. и др. Полиоксидоний — иммуномодулятор последнего поколения: итоги 3-летнего клинического применения // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 1999;3:3-6.
5. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение //Иммунология. 1999; 1:14-17.
6. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммунодефициты: диагностика и иммунотерапия //Лечащий врач. 1999; 2-3:63-69. Nickel J. AUA. Annual Meeting. May, 2000. Faculty. P. 738.
7. Nickel J.C. Urologic Clinics of North America. 1999; Vol. 26, №4:737-751.

Источник: https://medi.ru/info/1706/

КЛАССИФИКАЦИЯ

К бактериальным инфекциям репродуктивной системы у мужчин относят острый и хронический бактериальный простатит, острый эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Особенностью данных заболеваний является то, что наряду с возбудителями, характерными для МВП (E.coli, другие бактерии семейства Enterobacteriacеae), нередко инфекции репродуктивной системы у мужчин, особенно молодых, вызывают возбудители, передающиеся половым путем (N.gonorrhoeae, C.trachomatis, U.urealyticum). Особенности антибиотикотерапии этой категории пациентов приведены в разделе «Инфекции, передающиеся половым путем».

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ

ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ

Основные возбудители

E.coli — 64%, Enterococcus spp. — 7%, Pseudomonas spp. — 6%, другие представители семейства Enterobacteriacеae — 12%, гораздо реже — Salmonella spp., Clostridia spp., M.tuberculosis, грибы.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен) + аминогликозид.

Альтернативные препараты: ко-тримоксазол, доксициклин. Все препараты назначаются перорально.

Длительность терапии: не менее 4 нед.

ХРОНИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ

Особенности выбора препарата определяются тем, что ограниченное число АМП способно в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер. В наибольшей степени в ткани предстательной железы накапливаются фторхинолоны, особенно офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин. Ко-тримоксазол значительно хуже, чем фторхинолоны проникает в паренхиму предстательной железы. Следующей проблемой при терапии хронического простатита является формирование микробных биопленок, затрудняющих эрадикацию возбудителя.

Фторхинолоны являются единственной группой антибиотиков, активных в отношении грамотрицательных микрооганизмов, вызывающих бактериальный простатит и способные воздействовать на бактерии в биопленках.

Необходимым условием успешной терапии хронических простатитов является длительное назначение АМП — до 12 нед. Как правило, терапия проводится одним препаратом.

Основные возбудители

E.coli (80%), значительно реже — K.pneumonia, P.mirabilis и другие представители грамотрицательных бактерий.

Несмотря на высокую частоту выделения C.trachomatis при хроническом простатите, этиологическое значение этого возбудителя окончательно не определено. Также не установлена роль КНС, S.aureus, N.gonorrhоeaе, трихомонад, вирусов, грибов.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).

Альтернативные препараты: доксициклин, ко-тримоксазол.

Длительность терапии: 4-12 нед.

ЭПИДИДИМИТ, ОРХИТ, ОРХОЭПИДИДИМИТ

Основные возбудители

У пациентов до 35 лет — N.gonorrhoeae и/или C.trachomatis (см. главу «Инфекции, передающиеся половым путем»), старше 35 лет — в основном E.coli, значительно реже другие представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.

Примерно в 30% случаев орхит имеет вирусную природу.

Выбор антимикробных препаратов

Легкое, среднетяжелое течение

Лечение проводится в амбулаторных условиях, АМП применяют внутрь.

Препараты выбора: фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин и др.).

Альтернативные препараты: ко-тримоксазол.

Длительность терапии: не менее 4 нед.

Тяжелое течение

Необходима госпитализация. Терапию начинают с парентерального введения АМП.

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны, цефалоспорины II-III поколения.

Альтернативные препараты: ампициллин/сульбактам, ампициллин + аминогликозиды.

Длительность терапии: не менее 4 нед.

В течение первой недели препарат вводят парентерально, затем переходят на пероральный прием.

ОРХИТ, ВЫЗВАННЫЙ ВИРУСОМ ПАРОТИТА

Для профилактики вирусного поражения тестикул у взрослых применяют альфа-ИФН 3 млн МЕ 1 раз в сутки п/к в течение 7 дней.

Таблица. Дозы антимикробных препаратов для лечения инфекций репродуктивной системы у мужчин

Антибиотик	Доза
	внутрь	парентерально
Цефаклор	0,25-0,5 г каждые 8 ч
Цефуроксим		0,75-1,5 г каждые 8 ч
Цефуроксим аксетил	0,25-0,5 г каждые 12 ч
Цефоперазон		2 г каждые 8-12 ч
Цефтриаксон		1-2 г каждые 24 ч
Гентамицин, тобрамицин, нетилмицин		3-5 мг/кг/сут за 1 введение
Амикацин		15 мг/кг/сут за 1 введение
Левофлоксацин	0,25 г каждые 24 ч	0,25-0,5 каждые 24 ч
Норфлоксацин	0,4 г каждые 12 ч
Офлоксацин	0,2-0,4 г каждые 12 ч	0,2-0,4 г каждые 12 ч
Пефлоксацин	0,4 г каждые 12 ч	0,4 г каждые 12 ч
Ципрофлоксацин	0,25-0,5 г каждые 12 ч	0,2-0,4 г каждые 12 ч
Доксициклин	0,1 г каждые 12 ч
Ко-тримоксазол	0,96 г каждые 12 ч	0,96 г каждые 8-12 ч
Альфа-ИНФ		3 млн МЕ каждые 24 ч

Источник: http://www.antibiotic.ru/ab/109-110.shtml

Хронический простатит (ХП) является одним из наиболее распространенных заболеваний, с которыми сталкивается уролог в своей практике [1]. В общей популяции частота ХП составляет от 5 до 16%.

Столь широкая распространенность ХП отчасти связана с тем, что этот диагноз является так называемой «корзиной для клинически неясных состояний». Подтверждением этому служит тот факт, что более 90% всех случаев ХП относятся к абактериальному простатиту или синдрому хронической тазовой боли (СХТБ), или к категории III простатита (по классификации Национального института здоровья США). Наиболее точные методы диагностики ХП основаны на посевах биологического материала на селективные питательные среды или культуры клеток. Эти методы достаточно дорогостоящие и чаще применяются в научных целях. С целью диагностики бактериального простатита выполняется посев на 5%-ный кровяной агар с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Вне зависимости от путей внедрения в предстательную железу различные бактерии могут обусловить клинически либо одинаковое, либо разнообразное течение воспалительного процесса. По мнению W. Jadassohn et al. (1950), особенно тяжело протекают простатиты, вызванные смешанной инфекцией Staph. aureus и E. coli. Кишечная палочка, по-видимому, чаще попадает в предстательную железу гематогенно или лимфогенно из кишечника. Возможны уретральный асцендирующий путь, а также нисходящая урогенная инфекция. Колиуретрит почти регулярно осложняется простатитом, а колипростатит в свою очередь протекает с закономерным поражением задней уретры. По данным E.M. Meares (1992), E. coli (наряду с E. feacalis и Staph. aureus) является частой причиной острых и хронических бактериальных простатитов.

О.Н. Костюковская и Е.А. Гладкая (1992) в секрете предстательной железы 48,7% больных хроническим простатитом идентифицировали недифтерийные бактерии рода Corynebacterium. Важное значение при этом имело выделение так называемых микрокоринеформ: Corynebact. pseudogenitalium — в 47,5%, Corynebact. genitalium — в 22,5% случаев. 37,5% микрокоринеформных бактерий обладали биохимическими свойствами, соответствующими коринебактериям группы JK, которые были впервые выделены в отдельную группу в 1976 г. Их отличительная особенность — высокая степень резистентности к антибиотикам. Предполагают, что полирезистентные штаммы представляют собой мутанты коринебактерий кожной флоры, прошедшие через селективный отбор антибиотикотерапии. Помимо простатита, они являются причиной септицемии, эндокардитов, поражений мягких тканей и кожи. Большинство инфекций, вызванных бактериями группы JK, — это госпитальные инфекции у больных с иммунодефицитом [Wichmann S. et al., 1985]. В секрете предстательной железы больных простатитом микрокоринеформы высевались в 44,9% случаев.

Хронический простатит, обусловленный Actinomices israelii, встречается крайне редко [De Sauza E. et al., 1985]. Однако его место в общей структуре бактериальных простатитов может расти как за счет орогенитальных контактов (орофарингеальный и легочный актиномикоз развиваются в результате колонизации актиномицетами кариозных зубов и крипт миндалин), так и за счет широкого использования внутриматочных противозачаточных средств [Гремиллион Д.Г., Голбрайт М., 1988; Sykes G.S., Shally G., 1981].

При общих инфекционных заболеваниях занос бактерий в предстательную железу происходит преимущественно гематогенным путем. Описаны острые и хронические простатиты, обусловленные возбудителями брюшного тифа, бруцеллеза, листериоза и др. Обычно при бактериологическом исследовании секрета предстательной железы, полученного трансперинеальной пункцией, т.е. в условиях, исключающих контаминацию уретральной флорой, возбудители уретральных инфекций, передающихся половым путем, не обнаруживаются или же изолируются банальные бактерии (стафилококки, стрептококки, энтеробактерии), относящиеся к нормальным обитателям мочеполовых путей и кишечника и зачастую лишенные признаков патогенности. Интересно, что наличие бактерий в секрете не всегда коррелирует с объективными признаками воспаления — повышением количества лейкоцитов в секрете предстательной железы [Каплун М.И., 1984]. Таким образом, нередко диагноз хронического бактериального простатита, поставленный на основании выделения из посева экспримата из предстательной железы различных бактерий, не является обоснованным [Кан Д.В., 1984]. Очень низкая эффективность антибактериальных препаратов при хроническом простатите резко отличает это заболевание от других бактериальных инфекций. Поэтому обычный подход к хроническому простатиту как к проявлению инфекции во многом несостоятелен и не может быть удовлетворительно объяснен. Мы считаем, что на первом месте стоит каналикулярный путь инфицирования предстательной железы. Вероятен и лимфогенный путь распространения инфекции из передней уретры через лимфатическое сплетение Panizza, анастомозирующее с лимфатическими сосудами железы. В.Н. Ткачук и соавт. (1989) считают, что возникновение хронического простатита связано с гематогенным переносом инфекции в предстательную железу вследствие уретровенозного рефлюкса, с рефлекторным нарушением гемодинамики и моторики в данной железе из-за раздражения семенного бугорка продуктами воспаления уретры, а также с уретропростатическим рефлюксом. Однако суть проблемы заключается в оценке ответной реакции органа-мишени на внедрившиеся уретральные микроорганизмы.[1]

Хламидии в соскобах из уретры обнаруживаются примерно с равной частотой как у лиц, у которых простатит впервые был диагностирован после одно- или многократно перенесенной уретральной инфекции, так и у больных, которые связывали заболевание предстательной железы с переохлаждением, ангинами, кишечными инфекциями (41,6 и 36,8%, соответственно). Сказанное объясняет, почему эксперты ВОЗ считают недоказанной или сомнительной связь уретральной инфекции с хроническим простатитом и почему они не относят его к осложнениям гонорейного или негонококкового уретрита [Доклад Научной группы ВОЗ, 1984]. При инфекции в предстательной железе в формировании протективного иммунитета участвуют как антигенспецифические, так и неспецифические факторы общей иммунной системы и иммунной системы слизистых оболочек. Характер течения и прогноз заболевания определяются активностью эффекторных механизмов иммунной системы, среди которых при микозах решающая роль принадлежит фагоцитарной системе и Т-лимфоцитам больного. Активация этих механизмов иммунной системы обеспечивается как клетками и продуктами жизнедеятельности возбудителей, так и разнообразными эндогенными иммунорегуляторными факторами (хемоаттрактанты, медиаторы воспаления, белки системы комплемента, цитокины, антитела, опосредуемые интегринами и молекулами ГКГ-I и ГКГ-П и др.) [Кашкин К.П., 1995].

Биологические особенности возбудителей инфекций уретры, передающихся половым путем, не оказывают существенного влияния на частоту возникновения хронического простатита, хотя четко отражаются на частоте и клинической картине других поражений мочеполовых органов и отдаленных метастатических осложнений уретрита. К тому же известно, что хронический простатит нередко наблюдается и вне связи с уретральной инфекцией, причем частота его среди мужчин 40 — 50 лет достигает 30 — 40% [Горюнов В., Кузьмин Г., 1988; Colleeu S., Mardh P.-A., 1984].

В связи с бесконтрольным приёмом антибиотиков, массивными дозировками препаратов, длительными курсами лечения состав микробной флоры у больных с простатитом стал меняться [2]. В посевах секрета чаще стала появляться грамположительная флора. Так, М.Ф. Трапезникова и соавт. (1995) при микробиологическом исследовании секрета предстательной железы 30 больных хроническим бактериальным простатитом выделили 49 культур 7 видов микроорганизмов (их количество в секрете железы было большим или равным 104 КОЕ/мл), причем в монокультуре особенно часто встречались Staph. epidermidis (50% больных), Str. faecalis (16,7%); у 25% пациентов были выделены грамотрицательные энтеробактерии. Ассоциативная микрофлора представлена преимущественно грамположительными кокками в двухкомпонентных ассоциациях, причем наиболее распространенной ассоциацией была Str. faecalis и Staph. epidermidis.

Для лечения больных с ХП всё чаще применяются антибиотики макролидного ряда [4]. Они обладают высокой терапевтической эффективностью. Одним из наиболее известных макролидов является кларитромицин (Кларикар производства компании «Фармакар»). Препарат относится к полусинтетическим 14-членным макролидам, производным эритромицина А [5]. Наличие метоксигруппы в позиции 6-лактонного кольца придает ему повышеную кислотостабильность и улучшенные, по сравнению с эритромицином, антибактериальные и фармакокинетические свойства. Устойчивость кларитромицина к гидролизующему действию соляной кислоты в 100 раз выше, чем у эритромицина, однако максимальный антибактериальный эффект препарата проявляется в щелочной среде [9]. Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка рибосомами микробной клетки. Кларитромицин хорошо растворим в липидах, в связи с чем хорошо распределяется в органах, тканях и клетках макроорганизма. Максимальная концентрация препарата в мононуклеарах и полиморфных лейкоцитах превышает таковую в сыворотке в 10-40 раз. Кларитромицин не создает длительных субингибирующих концентраций, а его всасываемость не зависит от приема пищи.

Кларитромицин, взаимодействуя с иммунной системой макроорганизма, в отличие от подавляющего большинства антибиотиков, обладающих иммуносупрессивным действием, повышает фагоцитарную активность нейрофилов и макрофагов, причем в большей степени, чем эритромицин и джозамицин. Выявлен синергичный бактерицидный эффект при сочетании кларитромицина с комплементом сыворотки [10]. Кроме того, в присутствии кларитромицина увеличивается активность Т-киллеров, что, имеет значение при лечении бактериальных инфекций, осложненных вирусными суперинфекциями. Кларитромицин хорошо проникает в ткань предстательной железы и создает в ней концентрации, достаточные для лечения хронического простатита [7]. Накапливаясь в иммунокомпетентных клетках, антибиотик усиливает их фагоцитарную функцию. Кларитромицин приблизительно на 78% метаболизируется в печени путем деметилирования и гидроксилирования при участии системы цитохрома Р450. При этом в организме образуется активный метаболит — 14-гидроксикларитромицин, который не уступает (а для ряда патогенов и превосходит) по антибактериальному действию основному препарату [3]. 14-гидроксикларитромицин частично образуется уже в процессе пресистемной биотрансформации кларитромицина, поэтому при пероральном приеме антибиотика концентрации 14-гидроксикларитромицина в плазме выше, чем при внутривенном введении [8]. В связи с этим эффект первого прохождения через печень практически не сказывается на активности лекарства. С данной точки зрения и парентеральное введение имеет мало преимуществ перед энтеральным. Благодаря синергизму со своим активным метаболитом кларитромицин сохраняет высокую активность даже если уровень препарата в крови несколько ниже минимальной подавляющей концентрации. Метаболиты других макролидов не обладают такой антибактериальной активностью [8].

При использовании высоких доз возможно насыщение ферментных систем и уменьшение степени метаболизма, что сопровождается повышением биодоступности антибиотика. Кларитромицин, как 14-членный макролид, увеличивает эндогенную продукцию глюкокортикоидов, оказывая дексаметазоноподобное действие. Это помогает быстрому снятию отека. Кларикар быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта после приема внутрь. После приема разовой дозы 250 мг максимальная концентрация в плазме наблюдается через 2 часа. Равновесие концентрации в плазме достигается через 2-3 дня и составляет примерно 1 мкг/мл. Кларикар мало связывается с белками плазмы.[2]

Кларикар (кларитромицин) — один из немногих антибактериальных препаратов, обладающих предсказуемым метаболизмом. Благодаря кислотостабильности кларитромицина время его приема не зависит от времени приема пищи. Местом всасывания препарата является верхний отдел тонкой кишки, поэтому бактериальная флора просвета нижележащих отделов кишечника (сапрофиты) остается незатронутой [10]. Отсутствуют явления дисбактериоза. Кларитромицин выделяется из организма двумя путями: через почки и через билиарную систему (остальные макролиды имеют ярко выраженный печёночный путь выведения). В целом, функция почек имеет более важное значение для элиминации кларитромицина, поскольку он выделяется с мочой в сочетании со своим активным метаболитом. Это позволяет рассчитывать на лучшую клиническую эффективность при лечении уретритов, простатитов и других инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы.

При приеме препарата внутрь в дозе 250 мг каждые 12 часов около 20% его выделяется с мочой в неизмененном виде и 10-15% — в виде активного метаболита, при приеме в дозе 500 мг через аналогичные интервалы доля неизмененного антибиотика в моче составляет 30% при сохранении того же количества метаболита (10-15%). Экскреция со стулом достигает 40% [7].

Совершенствование антибактериальной терапии идет как в направлении создания новых, более совершенных антибиотиков, так и по пути разработки новых программ их использования. Появилось новое понятие — постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (современные макролиды и фторхинолоны) создают исключительно высокие концентрации и после отмены препарата его действие продолжается. [6], что позволяет использовать короткие курсы, одно- или двухкратный приём в течение суток (таблица) и повышает комплаентность терапии.

Режимы дозирования некоторых макролидов.

МНН	Торговые названия	Дозы и способ применения
Эритромицин	Эритромицин	0,5 г каждые 6 – 8 часов
Азитромицин	Сумамед, Азикар	0,5 г каждые 24 часа (в течение 3 суток)
Рокситромицин	Рулид	0,15 г каждые 12 часов
Спирамицин	Ровамицин	3млн. МЕ каждые 12 часов
Кларитромицин	Клацид, Кларикар	0,25-0,5 г каждые 12 часов

Нами было обследовано 150 мужчин (средний возраст 26,8 года), страдавших уретритами различной этиологии (1-я группа) и 86 физически здоровых мужчин в возрасте 19 — 29 лет (средний возраст 25,6 года) без уретрита и других урологических заболеваний в анамнезе, без жалоб на дизурию, боль или сексуальные нарушения (2-я группа). В 1-й группе хронический простатит выявлен у 44,1% больных хроническим трихомонадным уретритом, у 59,5% — хронически текущими абактериальными уретритами, у 55,6% — хроническими постгонорейными уретритами и т.д. Эти цифры были сопоставимы с выявленной нами ранее частотой хронического простатита: у 74,1% больных хроническим негонорейным и у 72,2% больных хроническим гонорейным уретритом. Наши исследования подтверждают также высокую частоту выявления объективных и лабораторных признаков хронического простатита у практически здоровых мужчин, находящихся в одинаковых климатических, бытовых и производственных условиях.

При обследовании практически здоровых мужчин 2-й группы (86 чел.) асимптомная форма хронического простатита выявлена в 20,8% случаев. Установлены достоверные различия в частоте возникновения простатита в группе мужчин в возрасте от 17 до 20 лет (средний возраст 18,6 года) и от 21 года до 29 лет (средний возраст 24,7 года): ответственно 13,8% и 35% (р<0,01).

По результатам обследования выделены две группы мужчин с клиникой хронического простатита в возрасте от 18 до 49 лет по 20 человек в каждой. Показаниями для обследования служили жалобы на боли в промежности и паховой области, слизистые и гнойные выделения из уретры, дизурия (рези, учащённое мочеиспускание). В первую группу мы отнесли больных с преимущественно грамположительной флорой, во вторую – с грамотрицательной.

В качестве средства антибактериальной терапии в 1-й группе применялся препарат Кларикар («Фармакар») в дозе 500 мг два раза в день внутрь. Длительность антибактериальной терапии определялась клинической формой заболевания и продолжительностью инфекции и составляла, в среднем, 10 дней. Во второй группе базовым препаратом служил фторхинолон. Терапия кларитромицином и фторхинолоном сочеталась с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (трентал, курантил, эскузан), с витаминотерапией (витамин Е, антиоксидантный комплекс) и физиотерапией (ЛОД). Всем пациентам в 1-е, 10-е и 15-е сутки выполнялись УЗИ предстательной железы, пальцевой осмотр, урофлоуметрия. До начала лечения производился посев секрета предстательной железы на флору и чувствительность к антибиотикам. Посев повторялся через 10 дней. С целью уточнения иммунного статуса выполнялась иммуннограмма (Тх, Тс, Т- и В-лимфоциты, нулевые клетки, индекс нагрузки) до начала лечения , на 5-е и на 7-10 сутки.

У всех пациентов до начала лечения отмечено увеличение размеров железы за счет отека на 1,4 ± 0,3 см, максимальная скорость потока мочи (Qmax), по данным урофлоуметрии, 12-16 мл/с при минимальном объеме мочеиспускания 150 мл. В посевах наблюдался рост грамотрицательной флоры у 12 (30%) больных, грамположительной флоры — у 12 (30%); у 8 пациентов (20%) высеян эпидермальный стафилококк, у 6 (15%) микрофлора не высеяна.

Отличительной особенностью иммунограммы при хроническом простатите являлся высокий уровень нулевых клеток (30-35) в начале обострения, что свидетельствует о запаздывающей дифференцировке лимфоцитов т.е. дефекте первой фазы иммунного ответа.

К 10-му дню от начала лечения в первой группе стойкое улучшение отметили 12 пациентов (60%), к 15 дню — 19 пациентов (95%). По данным УЗИ размеры предстательной железы нормализовались у всех 20 мужчин, максимальная скорость потока мочи (Qmax), по данным урофлоуметрии, увеличилась до 18-22 мл/с. Во второй группе стойкое улучшение к 10-му дню наблюдалось у 9 пациентов (45%), к 15 дню — 17 (85%). По данным УЗИ размеры простаты к концу лечения нормализовались у 17 (85%) мужчин. Максимальная скорость потока мочи (Qmax), по данным урофлоуметрии, увеличилась до 17-19 мл/с. Эрадикация микрофлоры достигнута у 88,6% больных обеих групп.

При исследовании иммунограммы у больных, принимавших кларикар, имело место снижение уровня нулевых клеток и повышение уровня Т-лимфоцитов уже к 5-м суткам от начала лечения. У пациентов второй группы дифференцировка лимфоцитов начиналась не ранее 7-го дня, а у 4 мужчин — только к 10-му дню, когда необходимость в Т-лимфоцитах снижается и нарастает потребность в В-лимфоцитах. Другими словами, больные хроническим простатитом нуждаются в стимуляции первой и модуляции второй фазы иммунного ответа, если с первого дня лечения они не начинают прием антибиотика с иммуномодулирующим действием (клариторомицин).

Таким образом, кларитромицин («Кларикар», Pharmacare) является адекватным антибактериальным препаратом для терапии хронических простатитов с предполагаемой или подтвержденной грамположительной флорой, обладающим высокой эффективностью и удовлетворительной переносимостью. Приём кларитромицина в суточной дозе 500 мг в течение 14 суток обеспечивает высокий клинико-микробиологический эффект.

Препарат хорошо проникает в ткань предстательной железы и создает в ней концентрации, достаточные для лечения хронического простатита.

Взаимодействуя с иммунной системой макроорганизма, повышая фагоцитарную активность нейрофилов и макрофагов и вызывая синергичный бактерицидный эффект при сочетании с комплементом сыворотки и стимуляцией активности Т-киллеров, кларитромицин позволяет не прибегать в комплексном лечении к иммуномодуляторам, что значительно снижает его стоимость.

Иммуномодулирующий эффект кларикара отмечен и у больных с грамотрицательной микрофлорой, что позволяет использовать его в комплексной терапии вялотекущих или резистентных форм хронического простатита даже при отсутствии бактериологического подтверждения чувствительности.
Обладая противоотечным действием, кларитромицин (кларикар) в большей степени, чем другие антибактериальные препараты, уменьшает отек простаты и способствует нормализации мочеиспускания.

Литература:

1. Панкратов В.Г. Инфекции передаваемые половым путем: эпидемиологические аспекты, врачебная тактика и принципы организации лечения больных. – «Рецепт», — №5, — 2004, — 199-127.
2. Страчунский Л.С. Состояние антибиотикорезистентности в России // Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 2. С. 6-9.
3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск, 2002. С. 245.
4. Тютюнник В.Л., Алиева С.А., Серов В.Н. Антибактериальная терапия заболеваний, передающихся половым путем, и лечение ее грибковых осложнений // Фарматека. 2003. № 11. С. 20-26.
5. Craft J.C., Siepman N. Overview of the safety profile of clarithromycin suspension in pediatric patients. Pediatr. Infect. Dis. J., 1993, 12: 142-147.
6. Blondeau JM. The evolution and role of macrolides in infectious diseases. Expert Opin Pharmacother 2002;3:1131-51.
7. Kohno S., Koga H., Yamaguchi K., et al. A new macrolide, TE-031 (A-56268), in treatment of experimental Legionnairs’ disease. J. Antimicrob. Chemother., 1989, 24: 397-405.
8. Rubinstein E. Comparative safety of the different macrolides. Int J Antimicrob Agents 2001; 18 (suppl. 1):71-6.
9. Scaglione F., Demartini G., Fraschini F. Distribution of clarithromycin to intracellular and extracellular sites of infection: an overview. In: New Macrolides, Azalides, and Streptogramins in Clinical Practice. Neu H.C., Young L.S., Zinner S.H., Acar J.F. (Eds.). New York, etc., 1995: 380-385.
10. Yokota Т., Suzuki E., Arai К. TE-031 (A-56268), a new macrolide, its in vitro antibacterial activity, synergy of bactericidal effect with serum complement and mouse cultured macrophages, and incorporation into leucocytes. Chemotherapy, 1988, 36: 59-70.

Источник: https://pharmacare.by/publications/urology/primenenie-klaritromicina-v-lechenii-hronicheskogo-prostatita.html